Что делать при кровотечениях во время пневмонии

Кровотечение при пневмонии

Признаки кровотечения из органов дыхания могут проявиться вследствие острой и хронической формы ряда патологий. Это не всегда является симптомом пневмонии, имеет разный объем и интенсивность. Существует еще одно понятие – кровохарканье, что обозначает примесь в сгустках мокроты. Основное различие между ними состоит в источнике проблемы и количестве выделяемой жидкости. Существует несколько видов подобных признаков, каждый из них связан с патологическими процессами в органах дыхания.

Этиология

Если кровотечение выступает в качестве единичного явления, оно может быть вызвано капиллярным разрывом при приступе кашля, связанного с аллергией или простудой. При наличии других симптомов и повторяющихся излияний необходимо срочно обратиться к врачу. Примерно в 15% случаев источник признака установить не удается. В остальных ситуациях причиной выступают следующие патологии и состояния:

  • Некоторые формы бронхита (хроническая, острая, атрофическая). Кровотечение минимальное, представляет собой тонкие красные прожилки в сгустках мокроты. Более сильное излияние возникает при лопнувшей слизистой трахеи
  • Туберкулез (с разрастанием фиброзной ткани и образованием каверн) с прожилками крови в секрете
  • Бронхоэктатический синдром сухого типа. Кровотечение с гнойным экссудатом
  • Пневмония в острой форме с инфицированием штаммом стафилококка, клебсиеллы, легионеллы, псевдомонады
  • Гранулематозная аспергиллиевая патология
  • Инфицирование паразитами: аскаридами, сосальщиками, круглыми червями, анкилостомами, нематодами, цестодозами. Кровотечение в сгустках мокроты при интоксикации
  • Острое и хроническое гнойное воспаление легочной ткани с образованием полостей. У большей части пациентов необильное излияние, но встречаются и сильные кровотечения
  • Центральный тип рака легкого
  • Бронхиальная мукоидная аденома
  • Легочная гипертензия. Кровотечение связано с давлением в малом круге кровообращения.
  • Сужение левой атриовентрикулярной полости
  • Врожденный порок сердца
  • Проникающие травмы грудной клетки (переломы ребер, ранения)
  • Тупые ушибы
  • Отравление токсическими веществами, дымом или газом при вдыхании
  • Муковисцидиозная патология с кровотечением, связанным с образованием нагноительного процесса вследствие бронхита
  • Сосудистая гипоплазия органов дыхания
  • Астма (редко)
  • Аутоимунный васкулитный гранулематоз
  • Геморрагическая пневмония с поражением альвеолярных структур и мембран
  • Синдром волчанки красной
  • Периартериит узелкового типа
  • Гранулемный саркоидоз
  • Бесконтрольный прием антикоагулянтов.

Патогенез

Механизм развития кровотечения при пневмонии и связанных с ней осложнениях зависит от тяжести течения и особенностей патологий. Источником служат истонченные разветвления легочных и бронхиальных артерий и вен с признаками аневризмы. Разрыв сосудов может давать излияния разной интенсивности. Это определяет размер лопнувшего капилляра, степень повреждений, скорость кровотока.

Паренхиматозный тип представляет собой выброс жидкости из разрыва во внутренние полости. Структура этой части легких такова, что сосудистые стенки сращены с основой соединительной интерстиционной тканью, поэтому не могут спадаться. В первое время кровотечение из дефектных участков русла незаметно. С прогрессированием состояние приводит к анемии.

При бронхите эктазии ведут к излияниям вследствие поражений стенок. Геморрагическая патология при пневмонии сопровождается выбросом жидкости и носит длительный характер. Может продолжаться от нескольких недель до трех месяцев. Васкуляризационный процесс в поврежденных участках и иммунологическая перестройка сосудистой системы ведут к кровотечению.

В момент потери происходит изменение свертывающих функций. Стабилизирующие элементы и рост высокомолекулярного белка способствуют фибринолитической активности. Вследствие этого соотношение объемы эритроцитных соединений и плазмы нарушается, что влечет за собой ацидоз и гипоксию. Перераспределение потоков является защитной функцией организма. Пополнение осуществляется за счет межклеточной жидкости, из-за чего увеличивается интенсивность сердечного выброса.

Вегетативная симпатическая система начинает выделять адреналин, катехоламиновые, рениновые, альдостероновые вещества. Они поддерживают спазмирование сосудов и регулируют свертываемость. При этом процессе возникает серьезный дефицит калия, что приводит к гипокалиемической патологии. Ответом организма на кровотечение является активация способностей к агрегации. Скорость потока снижается, на месте повреждения возникает тромб. Излившаяся в ткани жидкость меняет свои свойства и выступает питательной средой и благоприятным фактором для размножения патогенов. Нагноительные процессы приводят к осложнениям. При выбросе крови в дыхательные пути увеличивается риск аспирации, ателектаза с дальнейшим развитием пневмонии. Самое тяжелое последствие излияния – асфиксия жидкостью.

Симптомы

Начинается кровотечение с чувства першения в горле. После характерных звуков клокотания выделяется алая пенистая слизь или струя при тяжелых формах. В дальнейшем жидкость темнеет, возвращение к светлому оттенку свидетельствует о возобновлении излияния.

В груди появляется боль, разливается тепло в той области, где находится поврежденный сосуд. Имеется одышка. Артериальное давление повышается, затем резко падает по мере развития кровопотери. Далее возникает коллапс и анемия. Через сутки наблюдается обтурационное сужение просветов по типу пневмонии.

В пульмонологической практике используется градационная характеристика, основанная на количестве выделяемой жидкости: низкий тип до 100 мл, средний – до 500 мл, высокий – обильные профузные излияния более 600 мл.

Среди прочих симптомов отмечают сухой кашель, субфебрильную температуру в вечернее время суток, потерю аппетита и снижение массы тела. Также наблюдается обильное потоотделение, слабость, выпадение волос.

В зависимости от осложнений и сопутствующих заболеваний различают следующие симптомы, сопровождающие кровотечение:

  • Пневмония с инфильтратом отличается потливостью, слабостью, лихорадкой. При перкуссии звук укорочен, дыхание жесткое, слышны влажные хрипы.
  • Казеозная форма характерна сильной одышкой и цианозом. Повышенная температура сопровождается ознобом, обильным выделением пота. Хрипы мелкопузырчатые, признаки интоксикации.
  • При инфицировании клибсиеллой симптомы ярко выражены в самом начале. Боль в груди, лихорадка. Мокрота вязкая, темного цвета. При прослушивании притупленный звук в пораженной области.
  • Если пневмония осложняется гриппом, первый признак – температура до 40 0 С. Секрет гнойный, с примесями крови. В поврежденных участках отмечаются уплотнения при рентгене. Отек легких с сильной одышкой, цианоз, боль в груди.
  • При бронхоэктатическом синдроме кровохарканье – первый признак при деструкции сосудов. Дыхательная недостаточность, характерное изменение формы кончиков фаланг.
  • Прорыв абсцесса сопровождается гнойным экссудатом с отталкивающим запахом. Хрипы сухие и влажные. В мокроте волокнистые вкрапления темно-красного цвета. При прослушивании дыхание ослаблено.
  • Наиболее частым признаком рака легких являются излияния. Часто наблюдается в терминальном состоянии, когда внешнее самочувствие пациента в норме. Причиной выступает деструкционное изменение слизистой с сильным отеком. Симптомы нарастают в зависимости от локализации опухоли, ее размеров и интенсивности роста. Увеличение лимфоузлов и сухой кашель с кроваво-гнойным секретом.
  • Силикозный пневмофиброз отличается одышкой после незначительной физической нагрузки, болевой синдром в области груди. Кашель сухой, выделения незначительные, но имеют красные сгустки.
  • Инфаркт легкого проявляется недостаточностью дыхания, кровохарканье обильное или скудное, может продолжаться от нескольких часов до недели. Скованность в грудной клетке, усиление при выдохе, признаки уплотнения в пораженной области.
  • При разрыве аорты отмечаются небольшие излияния в качестве предварительного окончательного повреждения. Полная деструкция может привести к летальному исходу.
Читайте также:
Массаж при бронхиальной астме у детей и взрослых

Диагностика

При первых признаках кровотечения при пневмонии или бронхите необходимо немедленно обратиться к врачу. Основой для улучшения состояния пациента служит полное обследование, которое заключается в проведении следующих тестов и анализов:

  • Ведущую роль играет рентгенограмма. Классический проекционный осмотр позволяет сделать выводы о состоянии органов дыхания. Методика используется для скрининга легочных тканей. Выявляются признаки гемоторакса, плевральный выпот, наличие затемнений и воздушных полостей. При излияниях рисунок выглядит в виде рассеянного облака.
  • Так как рентген не всегда дает полномерную картину, применяется компьютерная томография. Сканирование проводится с помощью специальной аппаратуры, изображение позволяет определить источник кровотечения, место разрыва и другие повреждения. Кроме того, диагностика необходима для контроля лечения.
  • Бронхоскопия представляет собой визуальный осмотр слизистых и структур бронхиального ствола и ответвлений. Осуществляется посредством сложного прибора с гибким стержнем, видеокамерой и источником света. Наиболее эффективная методика для выяснения причин кровохарканья и лечения. Возможно устранение аспирации с удалением инородных тел и применение лазерного луча для проведения мини-операций. Также используется санация, и восстанавливаются дренажные функции органов дыхания.
  • Анализ секрета важен для выявления и определения типы патогена. Исследуется характер слизи, ее содержимое, послойность, цвет, вязкость. Кроме того, имеет значение запах и консистенция. При наличии красных сгустков проверяется состояние плоского и мерцательного эпителия.
  • Коагулологическая диагностика нужна в том случае, когда есть подозрение на нарушение в системе гемостаза. Реализуются способы наблюдения за тромбообразованием. Глобальные тесты анализируют функции спектра свертывания, а локальные – отдельных факторов.
  • Развернутая и общая биохимия крови. В составе обследуются белковые, эритроцитные, тромбоцитные и другие элементы. В зависимости от их уровня определяется воспалительный процесс или анемия при серьезных потерях.
  • Бронхография – особая методика, использующаяся при неполной картине, которую обеспечивает рентген. При помощи йодированных и водорастворимых контрастных веществ, вводимых в дыхательные пути, распознают состояние органов на момент излияния. При тяжелых поражениях такая диагностика не проводится.

Лечение

Важнейшая задача для определения терапевтических методик состоит в максимально быстром установлении причины. Категорически запрещено останавливать кровотечение самостоятельно.

Неотложные действия

Для помощи пациенту в первые минуты проявления кровотечения необходимо придать положение сидя. Если не известна сторона поражения легкого, лучше не укладывать больного, чтобы избежать заливания здоровой области. Вызвать скорую помощь. Врачи неотложки принимают следующие меры:

  • Инфузионное введение плазмозамещающих растворов. Полиглюкин, Поливинол, Повидон необходимы для предотвращения геморрагического шока
  • Больному дают кислородную маску для восстановления газообмена
  • Гемостатики уменьшают кровоток в месте разрыва и способствуют образованию тромба в этом участке. Внутривенно вводят Аминокапроновую кислоту, менадион, Эптаког
  • Для устранения боли используют анальгетики Пипольфен, Дипразин, Торекан. При мучительном синдроме используют наркотические обезболивающие – Промедол, Морфин, Трандол
  • Противокашлевые составы дают с осторожностью, чтобы не подавить естественный рефлекс: Бутамерат, Синекод, Тусупрекс

При обычном выделении сгустков вместе с мокротой назначают оксигенирование, которое может проводиться при естественном дыхании и искусственной вентиляции легких. Газовая смесь содержит карбоген и гелиево-кислородный состав. Методика противопоказана при кровотечениях, разрешена только при начальных симптомах кашля с небольшим наличием кровяных волокон. Кроме того врач использует следующие препараты:

Транексам

Средство оказывает кровоостанавливающее воздействие, ингибирует выработку фибринолигина и плазминогена. Подавляет продуцирование пептидов, которые проявляют активность при аллергических реакциях и воспалительном процессе. Состав обладает противоопухолевыми и антиинфекционными свойствами. Равномерно распределяется в тканях, проникает через все барьеры. Максимальное содержание в организме достигается через 3 часа, сохраняется на протяжении 17 часов.

Для парентерального струйного введения применяется раствор в разовой дозе 15 мг/кг веса каждые 6-8 часов со скоростью 1 мл в минуту. Противопоказан при инфаркте миокарда, высокой степени тромбообразования, недостаточности почек.

Циклокапрон

Аналогичный препарат для остановки кровохарканья. Назначается при патологиях легких и после хирургического вмешательства. Устраняет фибринолиз, благодаря основному активному веществу транексамовой кислоте блокирует производство плазминогенов. Средство несовместимо с пенициллиновым и тетрациклиновым рядом, некоторыми седативными составами.

Выпускается в таблетированной форме. Дозировка составляет от 200 до 500 мг 3-4 раза в день. Может оказывать побочные действия. Также в группу входят Транексам, Стагемин.

При кровотечениях методика лечения отличается. Оксигенотерапия в этом случае противопоказана. Установление диагноза – вторичная задача, в первую очередь решается вопрос стабилизации гемодинамики, определения степени повреждения. К фармакологическим схемам относится корректировка артериальной гипотензии. Для этого применяются следующие препараты:

  • Аминофиллин стабилизирует аденезинмонофосфаты, снижает уровень кальция. Активные компоненты предотвращают выработку простагландинов, вызывающих воспаление. Он расслабляет гладкую мускулатуру и стимулирует дыхательные центры. Дозировка составляет 0,005 г/кг массы тела. Вводится внутривенно, имеет большой перечень противопоказаний.
  • Этамзилат является мощным гемостатиком. Он обладает ангиопротекторными и агрегантными свойствами. Снижает уровень простоциклинов в эндотелиальных клетках. Не влияет на содержание фибриногена. Повышает прочность и резистентность капиллярных стенок. Не способен сужать сосуды и оказывать гиперкоагуляцию. Дозировка – 0,5 г в течение 10 дней.
  • Апротинин представляет собой средство, ингибирующее синтез протеаз. Проявляет антифибринолитическую и гемостатическую активность. Купирует вегетативные проявления, связанные с болевым синдромом. Быстро распределяется по тканям и слизистым. С осторожностью назначают при аллегри. При развитии анафилактических реакций применение прекращают.
Читайте также:
Массаж при пневмонии и воспалении лёгких у взрослых и детей

Эндоскопические и хирургические методики

Бронхоскопия обеспечивает прямое воздействие на источник разрыва. Диатермокоагуляция представляет собой прижигание тканей токами большой частоты. Во время процедуры происходит ускоренное заживление простота техники позволяет проводить манипуляции многократно в случае рецидива.

Фотокоагуляция при помощи лазера осуществляет заплавление поврежденного места со свертыванием крови. Она позволяет предотвратить растяжение тканей и допускает образования газа в вовремя процесса.

Временная бронхиальная окклюзия – это санация и дренирование плевральной полости, при которой осуществляется прямое воздействие на место разрыва сосуда. Используется силиконовый катетер и специальное тампонирование. Продолжительность процедуры может достигать до 3 дней. Эффективность состоит в том, что предотвращается аспирация других отделов системы дыхания.

Резекцию проводят при одностороннем кровотечении, если недопустимы другие методики или существует риск развития шока и недостаточности. Чаще всего хирургическое вмешательство осуществляется при аспергиллезе. Традиционно врач удаляет часть легкого, подвергшегося повреждению. В некоторых случаях пациенту назначают торакопластику, перевязка артерий или плевральное пломбирование. Неблагоприятный исход при операциях имеет широкий диапазон – от 1 до 50% рисков. Все зависит от общего состояния больного и сложности течения патологии. После этого требуется частичное замещение потерь с помощью замороженной плазмы и эритроцитной смеси.

Легочное кровотечение

Легочное кровотечение – опасное осложнение различных заболеваний органов дыхания, сопровождающееся истечением крови из бронхиальных или легочных сосудов и ее выделением через воздухоносные пути. Легочное кровотечение проявляется кашлем с выделением жидкой алой крови или сгустков, слабостью, головокружением, гипотонией, обморочным состоянием. С диагностической целью при легочном кровотечении проводится рентгенография легких, томография, бронхоскопия, бронхография, ангиопульмонография, селективная ангиография бронхиальных артерий. Остановка легочного кровотечения может включать проведение консервативной гемостатической терапии, эндоскопический гемостаз, эндоваскулярную эмболизацию бронхиальных артерий. В дальнейшем для устранения источника легочного кровотечения, показано хирургическое лечение с учетом этиологических и патогенетических факторов.

МКБ-10

  • Причины легочного кровотечения
  • Патогенез
  • Классификация
  • Симптомы легочного кровотечения
  • Диагностика
  • Лечение легочного кровотечения
  • Прогноз
  • Цены на лечение

Общие сведения

Легочное кровотечение относится к числу наиболее опасных состояний, осложняющих течение широкого круга заболеваний бронхо-легочной и сердечно-сосудистой систем, болезней системы крови и гемостаза. Поэтому проблема оказания неотложной помощи при легочном кровотечении актуальна для специалистов в области пульмонологии, фтизиатрии, онкологии, кардиологии, гематологии, ревматологии. Промедление с проведением экстренных гемостатических мероприятий может вызвать быструю гибель больных. В зависимости от выраженности кровопотери и состояния, ее обусловившего, летальность от легочного кровотечения варьирует от 5-15% до 60-80%. Среди пациентов с легочным кровотечением преобладают лица зрелого возраста (50-55 лет) с отягощенной соматической патологией.

Причины легочного кровотечения

Частая встречаемость кровохарканья и легочного кровотечения определяется полиэтиологичностью данных состояний. Первое место в структуре причин легочного кровотечения принадлежит туберкулезу легких (свыше 60% наблюдений). Значительная роль в этиологии легочных кровотечений отводится неспецифическим и гнойно-деструктивным заболеваниям – бронхиту, хронической пневмонии, бронхоэктазам, пневмосклерозу, абсцессу и гангрене легкого.

Нередко причинами легочного кровотечения выступают аденома бронха, злокачественные опухоли легких и бронхов, паразитарные и грибковые поражения (аскаридоз, эхинококкоз, шистозоматоз, актиномикоз легких), пневмокониозы (силикатоз, силикоз). Легочные кровотечения могут быть обусловлены неадекватным местным гемостазом после эндоскопической или трансторакальной биопсии, хирургического вмешательства на легких и бронхах. К легочному кровотечению могут приводить инородные тела бронхов, травмы грудной клетки (перелом ребер и др.).

Кроме болезней органов дыхания, кровохарканье и легочное кровотечение могут возникать при заболеваниях сердца и сосудов: ТЭЛА, митральном стенозе, аневризме аорты, артериальной гипертензии, атеросклеротическом кардиосклерозе, инфаркте миокарда. К числу относительно редких причин легочного кровотечения относятся легочный эндометриоз, гранулематоз Вегенера, системный капиллярит (синдром Гудпасчера), наследственная телеангиэктазия кожи и слизистых оболочек (синдром Рендю-Ослера), геморрагические диатезы и др. Легочное кровотечение может быть обусловлено нарушением свертываемости крови при длительной и плохо контролируемой терапии антикоагулянтами.

Факторами, провоцирующими легочное кровотечение, могут выступать физическая или эмоциональная нагрузка, инфекции, инсоляция, расстройства гемодинамики, легочная гипертензия, менструация (у женщин) и др.

Патогенез

Морфологическую основу для легочного кровотечения составляют истонченные и аневризматически расширенные ветви легочной артерии или бронхиальные артерии, а также легочные вены. Разрыв или аррозия измененных сосудов могут сопровождаться легочным кровотечением различной степени тяжести. При этом величину легочного кровотечения в значительной степени определяет калибр поврежденного сосуда, а выраженность происходящих в организме нарушений – темп и интенсивность кровопотери.

Развивающиеся в дальнейшие расстройства связаны с обтурацией дыхательных путей излившейся кровью и собственно величиной кровопотери. Попадая в бронхи даже в небольших количествах, кровь вызывает развитие обтурационных ателектазов и аспирационной пневмонии. В свою очередь, это приводит к уменьшению объема функционирующей легочной ткани, расстройствам газообмена, прогрессирующему нарастанию дыхательной недостаточности, гипоксемии.

Гиповолемия и анемия, сопровождающие острую и хроническую (при рецидивирующих легочных кровотечениях) кровопотерю, приводят к общему нарушению гомеостаза. Это, прежде всего, выражается в активизации фибринолитических и антикоагулянтных механизмов, что вызывает усиление склонности к гипокоагуляции, повышение проницаемости сосудистых стенок. Совокупный результат подобных изменений определяет патологическую готовность организма к возобновлению легочного кровотечения в любой момент.

Читайте также:
Как выглядят рентгенологические признаки рака легких

Классификация

В клиническом аспекте важно разграничить легочное кровотечение и другое, менее опасное, но более часто встречающееся состояние – кровохарканье. Кровохарканье отличается по объему и темпу выделения крови из воздухоносных путей. В ряде случаев кровохарканье предшествует массивному легочному кровотечению, поэтому также требует проведения полного клинико-рентгенологического обследования и неотложных мер по его купированию. Обычно под кровохарканьем понимают выделение при кашле мокроты с прожилками или примесью крови; при этом количество выделяемой крови не превышает 50 мл в сутки. Увеличение объема откашливаемой крови расценивается как легочное кровотечение.

В зависимости от объема выделяемой при кашле крови различают малое легочное кровотечение (50-100 мл в сутки), среднее (100-500 мл в сутки), обильное или тяжелое легочное кровотечение (свыше 500 мл крови в сутки). Особенно опасны «молниеносные» обильные кровотечения, возникающие одномоментно или в течение короткого отрезка времени. Как правило, они приводят к острой асфиксии и летальному исходу.

В отличие от гемоторакса, легочное кровотечение относится к наружным кровотечениям. Также встречается смешанное легочно-плевральное кровотечение.

Симптомы легочного кровотечения

Клиника легочного кровотечения складывается из симптомокомплекса, обусловленного общей кровопотерей, наружным кровотечением и легочно-сердечной недостаточностью. Началу легочного кровотечения предшествует появление сильного упорного кашля, вначале сухого, а затем – с отделением слизистой мокроты и алой крови или откашливанием сгустков крови. Иногда незадолго до легочного кровотечения в горле возникает ощущение бульканья или щекотания, чувство жжения в грудной клетке на стороне поражения. В начальный период легочного кровотечения отделяющаяся кровь имеет ярко-красный цвет, позднее становится более темной, ржаво-коричневой. При обтурации бронха сгустком крови, легочное кровотечение может прекратиться самостоятельно.

Общее состояние определяется выраженностью кровопотери. Для пациентов с легочным кровотечением характерны испуганный вид, адинамия, бледность кожного покрова лица, холодный липкий пот, акроцианоз, снижение АД, тахикардия, головокружение, шум в ушах и голове, одышка. При обильном легочном кровотечении может возникать нарушение зрения (амавроз), обморочное состояние, иногда рвота и судороги, асфиксия. На 2-3 сутки после легочного кровотечения может развиваться картина аспирационной пневмонии.

Диагностика

Для установления причины легочного кровотечения нередко требуется проведение диагностического консилиума с участием специалистов пульмонологов, фтизиатров, торакальных хирургов, онкологов, рентгенологов, сосудистых хирургов, кардиологов, отоларингологов, ревматологов, гематологов. При аускультативном обследовании определяются влажные среднепузырчатые хрипы в легких и булькающие хрипы в области грудины. При аспирации крови отмечается укорочение перкуторного звука, шум трения плевры, ослабление дыхания и голосового дрожания.

Источник кровотечения предположительно можно определить по цвету крови. Выделение алой, пенистой крови, как правило, указывает на легочное кровотечение; крови темно-красного, кофейного цвета – на желудочно-кишечное кровотечение. Иногда клинику кровохарканья может симулировать носовое кровотечение, поэтому с целью дифференциальной диагностики важно проведение консультации отоларинголога и риноскопии. В сомнительных случаях, с целью исключения кровотечения из ЖКТ, может потребоваться проведение ЭГДС.

Для подтверждения источника кровотечения в легких выполняется рентгенологическое обследование: полипозиционная рентгенография легких, линейная и компьютерная томография, МРТ легких. При необходимости прибегают к углубленному рентгенологическому обследованию: бронхографии, бронхиальной артериографии, ангиопульмонографии.

Ведущими методом инструментальной диагностики при легочном кровотечении является бронхоскопия. Эндоскопическое исследование позволяет визуализировать источник кровотечения в бронхиальном дереве, выполнить аспирацию промывных вод, щипцовую и скарификационную биопсию из зоны патологических изменений.

В периферической крови при легочном кровотечении выявляется гипохромная анемия, пойкилоцитоз, анизоцитоз, снижение гематокритного числа. С целью оценки выраженности изменений в свертывающей и противосвертывающей системах крови исследуется коагулограмма и количество тромбоцитов. В анализах мокроты (микроскопическом, ПЦР, на кислоустойчивые микобактерии) могут определяться атипичные клетки, микобактерии туберкулеза, указывающие на этиологию легочного кровотечения.

Лечение легочного кровотечения

В лечении легочного кровотечения используются консервативные методы, местный гемостаз, паллиативные и радикальные хирургические вмешательства. Терапевтические мероприятия применяются при легочных кровотечениях малого и среднего объема. Пациенту назначается покой, придается полусидячее положение, накладываются венозные жгуты на конечности. Для удаления крови из просвета трахеи проводится трахеальная аспирация. При асфиксии требуется экстренная интубация, отсасывание крови и ИВЛ.

Медикаментозная терапия включает введение гемостатических препаратов (аминокапроновой кислоты, кальция хлорида, викасола, этамзилата натрия и др.), гипотензивных средств (азаметония бромида, гексаметония бензосульфонат, триметафан камсилата). С целью борьбы с постгеморрагической анемией производится заместительная трансфузия эритроцитной массы; для устранения гиповолемии вводится нативная плазма, реополиглюкин, декстран или раствор желатина.

При неэффективности консервативных мер прибегают к инструментальной остановке легочного кровотечения с помощью местного эндоскопического гемостаза. Лечебная бронхоскопия должна выполняться в операционной, в условиях готовности перехода к экстренной торакотомии. Для эндоскопического гемостаза могут использоваться местные аппликации с адреналином, этамзилатом, р-ром перекиси водорода; установка гемостатической губки, электрокоагуляция сосуда в месте истечения крови, кратковременная окклюзия надувным баллончиком типа Фогарти или временная обтурация бронха поролоновой пломбой. В ряде случаев эффективной оказывается эндоваскулярная эмболизация бронхиальных артерий, проводимая под контролем рентгена.

В большинстве случаев, перечисленные методы позволяют временно остановить легочное кровотечение и избежать неотложного оперативного вмешательства. Окончательный и надежный гемостаз возможен только при хирургическом устранении источника кровотечения.

Паллиативные вмешательства при легочном кровотечении могут включать оперативную коллапсотерапию при туберкулезе легких (торакопластику, экстраплевральную пломбировку), перевязку легочной артерии или сочетание этого хирургического приема с пневмотомией. К паллиативным вмешательствам прибегают лишь в вынужденных ситуациях, когда радикальная операция по каким-либо причинам невыполнима.

Читайте также:
Симптомы перед смертью при 4 стадии рака легких

Радикальные операции по поводу легочного кровотечения предполагают удаление всех патологически измененных участков легкого. Они могут заключаться в частичной резекции легкого в пределах здоровых тканей (краевой резекции, сегментэктомии, лобэктомии, билобэктомии) или удалении всего легкого (пневмонэктомии).

Прогноз

Даже однократное и самостоятельно остановившееся легочное кровотечение всегда потенциально опасно в плане возобновления. Обильное легочное кровотечение угрожает жизни больного. В тяжелых случаях смерть наступает в результате асфиксии, вызванной закупоркой воздухоносных путей сгустками крови и одновременным спастическим сокращением бронхов. Процент послеоперационных осложнений и летальности при операциях, выполняемых на высоте легочного кровотечения, более чем в 10 раз превышает аналогичные показатели при плановых операциях.

Легочное кровотечение

Кровохарканье довольно типично для рака лёгкого, рано или поздно оно возникает почти у половины больных. Кровохарканье — это кровь в мокроте в каждом плевке или реже, прожилками или полностью смешанная со слизью, но не более 50 мл в сутки. Больше крови в мокроте — признак лёгочного кровотечения. В методичках для торакальных хирургов лёгочное кровотечение (ЛК) обозначают, как «откашливание крови, которое проявляется кровохарканьем или кровотечением».

Кровохарканье может быть довольно длительным. Оно не отражается на состоянии больного, но психологически угнетает. Кровотечение не только ухудшает состояние и все показатели функций организма, но может угрожать жизни.

Лёгочное кровотечение бывает разной интенсивности, специалисты по-разному оценивают его массивность, где-то массивным кровотечением считают суточную потерю стандартного медицинского лотка крови — 600 мл, где-то — более литра.

Виды легочного кровотечения

Отечественные специалисты с 1990 года пользуются классификацией лёгочного кровотечения по трём степеням:

  1. Первая, А, Б и В — последовательно от 50 до 500 мл суточной потери крови;
  2. Вторая, А и Б — от 30 мл до 500 мл уже за час;
  3. Третья степень, А и Б — одномоментно излитие до 100 мл крови или более.

Тактика при разной интенсивности кровопотери различается, и если кровохарканье у пациента не пугает онколога, хоть и вносит коррективы в терапию, то кровотечение из лёгкого требует срочной медицинской и реанимационной помощи.

Как возникает лёгочное кровотечение?

Принципиально кровохарканье возможно при любой серьёзной патологии лёгких и даже при банальном бронхите, при инфекциях и заболеваниях сердца. Но причиной кровотечения из сосудов лёгочных структур чаще всего становятся злокачественные опухоли бронхов. Далее следуют первичные опухоли самой ткани лёгкого и метастазы в лёгкие злокачественных опухолей любых органов. У каждого десятого больного раком лёгкого кровотечение — первый явный симптом болезни, но в среднем кровотечение разной интенсивности в процессе болезни настигает каждого пятого пациента.

При раке причина кровотечения кроется в разъеденном опухолью сосуде. Раковая опухоль распространяется в окружающие ткани, прорастая их, замещая нормальные ткани опухолевой. Бронхиальная стенка пронизана сосудиками, которые тоже вовлекаются в опухоль, опухоль как будто «съедает» их, образуя дефект сосудистой стенки, легко пробиваемый током крови. Стенки разорванного сосуда не могут спадаться, поскольку неподвижны из-за окружающей опухоли каменистой плотности. Сосуд зияет своим просветом, из него беспрепятственно кровь изливается в просвет бронха и кашлевым рефлексом выбрасывается наружу. Дефект сосудистой стенки может быть крошечным, но чем больше диаметр повреждённого сосуда, тем интенсивнее кровотечение.

До 80% лёгочных кровотечений отвечают критериям первой степени тяжести. Массивные кровотечения, их даже называют молниеносными из-за потери крови «полным ртом», отмечаются только у пяти из сотни, но выживают при таком кровотечении единицы. Повезло, если кровотечение случилось в стационаре, потому что в течение первого часа от начала кровотечения без медицинской помощи погибает две трети больных.

Любое случившееся дома кровотечение — беда, лёгочное кровотечение — страшная трагедия, потому что для такого случая просто жизненно необходима срочная эвакуация в специализированное реанимационное отделение. Из доехавших до обычной больницы пациентов тоже выживают только единицы. И погибают они не столько от кровопотери, сколь от асфиксии — заполнения лёгочных альвеол стекающей по бронхам кровью, что нарушает газообмен, а без кислорода жизни нет.

Симптомы легочного кровотечения

Кровотечение может случиться в любое время и даже вовсе беспричинно на фоне полного покоя или умеренной нагрузки. Всё дальнейшее зависит от скорости кровопотери. Если и раньше уже отмечалось кровохарканье, то пациент пугается меньше, но когда кровь идёт горлом страшно всем.

Как правило, при серьёзном кровотечении начинается сильный и неукротимый кашель, к нему присоединяется прогрессирующая одышка, поскольку кровь затекает в альвеолы и отключает в них газообмен. Кровь может пениться, смешиваясь с воздухом. Часто возникает рвота проглоченной кровью, в отторгнутых массах кровь рыжая. Усиливается сердцебиение, пациент покрывается липким холодным потом, руки и ноги холодеют вследствие снижения периферического давления. Уходит кровь, теряются силы.

Диагностика

Для начала необходимо разобраться, действительно ли это лёгочное кровотечение. Установить, что кровит слизистая оболочка ротовой полости или верхних дыхательных путей, помогает ЛОР- осмотр. Далее дифференцируют желудочное и лёгочное кровотечение, при кровотечении из лёгких кровь частично проглатывается и часто бывает рвота, но никогда не бывает жидкого чёрного стула — мелены. Цвет крови не помогает диагностике, потому что кровь из лёгких может быть алой и тёмной, в зависимости от того что повреждено: бронхиальная артерия или веточка лёгочной артерии. Но кровь из лёгких щелочная, а желудочная имеет кислую реакцию рН, это очень быстрая и точная диагностика.

Читайте также:
Дают ли 1, 2 или 3 группу инвалидности при туберкулезе легких

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки помогает в половине случаев установить из какого именно лёгкого, правого или левого, поступает кровь, ещё в половине случаев не удаётся локализовать источник. Компьютерная томография с контрастированием тоже установит сторону поражения, а также даст полезную информацию о состоянии систем сосудов бронхиального и малого круга, и чаще рентгена устанавливает точное место, откуда поступает кровь.

Если КТ не смогла найти источник кровотечения, то выполняется бронхоскопия. На первом этапе бронхоскопию выполняют при угрозе жизни, она не столь диагностическое, сколь экстренное лечебное мероприятие. При небольшом кровотечении и при заведомо известном источнике, к примеру, при диагностированной единственной опухоли бронха, просто незаменима ангиография, которая точно укажет на сосуд.

Всё обследование должно выполняться в реанимационном отделении или операционной, поскольку у пациента развивается тяжёлая дыхательная и присоединяется сердечно-сосудистая недостаточность. Важно, чтобы в этот момент рядом с пациентом были реаниматолог, торакальный онколог, сосудистый хирург и рентгенэндоваскулярный хирург. В государственных неспециализированных учреждениях «скорой помощи» нет возможности для оказания достаточной при легочном кровотечении помощи, остаётся полагаться только на искусство хирурга и мастерство реаниматолога.

Лечение лёгочного кровотечения

Поскольку половина пациентов к моменту развития лёгочного кровотечения уже прошла лечение первичного рака лёгкого и вступила в период его неуклонного прогрессирования, такие радикальные меры лечения кровотечения, как удаление части или всего лёгкого, у них невозможны. Разумеется, если лёгочное кровотечение выступает первым сигналом о наличии злокачественной опухоли лёгкого или бронха, необходимо решить вопрос о возможности радикальной операции, если другими консервативными способами не удаётся остановить кровь. Плановая операция имеет неоспоримые преимущества, срочное вмешательство имеет целью спасение жизни.

При небольшом кровотечении сначала прибегают к консервативной терапии, с назначением противокашлевых препаратов. При значительном кровотечении на первый план выходят методы интервенционной эндоскопии, но сначала больного вводят в наркозный сон и интубируют трахею. При бронхоскопии воздействуют на источник кровотечения, если таковой найден, а до того промывают бронхи холодными растворами, вводят кровоостанавливающие средства.

Повреждённый сосуд коагулируют или устанавливают в бронхе баллон или тампон на 1-2 суток. Возможна электрокоагуляция, лазерная фотокоагуляция и аргон-плазменная коагуляция повреждённого сосуда. При отсутствии информации о точном нахождении источника кровотечения выполняется эмболизация бронхиальных артерий. Специализированным отделениям доступен мультимодальный подход, когда выполняется коагуляция и эндопротезирование, а после остановки кровотечения на опухоль проводится фотодинамическая терапия и брахитерапия. Этот подход даёт самую высокую отдалённую выживаемость.

Современная медицинская наука предлагает выбор – дело за возможностями конкретного учреждения, в которое направлен пациент.

Что делать при кровотечениях во время пневмонии

д.м.н. Коржева И.Ю., д.м.н. Чернеховская Н.Е.,
к.м.н. Мальцева И.М., Кормнова Н.В..
ГБУЗ Городская клиническая больница им. С.П. Боткина, г. Москва
ФГБОУ ДПО РМАНПО кафедра эндоскопии, г. Москва

Актуальность темы : Проблема лечения больных с лёгочным кровотечением (ЛК) является актуальной в связи с тем, что в последние годы отмечается рост числа гнойно-деструктивных заболеваний лёгких с тяжелыми осложнениями, такими как лёгочное кровотечение, эмпиема плевры и сепсис. Это связано с ухудшением экологических факторов внешней среды, социальных условий жизни среди малоимущих граждан России, а также активной миграцией жителей неблагоприятных по эпидемиологическим факторам стран ближайшего и дальнего зарубежья в города РФ.

Согласно Национальным клиническим рекомендациям торакальной секции Российского общества хирургов частота легочных кровотечений колеблется от 7–15 до 65–70 %, а количество летальных исходов при молниеносных формах ЛК достигает 80%. Летальные исходы при лёгочном кровотечении обусловлены, главным образом, не кровопотерей, а асфиксией, которая возможна даже при небольшом объёме кровотечения.

Необходимо отметить, что среди всех причин кровохарканья и лёгочного кровотечения наиболее частой причиной, особенно у лиц старших возрастных групп и курящих, является опухоль лёгкого. На втором месте по частоте причин кровохарканья стоят хронический атрофический бронхит и бронхоэктазы.

Основными диагностическими задачами при ЛК являются:

  1. 1. Дифференциальная диагностика между легочным и желудочно-кишечным кровотечениями.
  2. 2. Установление источника ЛК и его локализации.
  3. 3. Установление характера и распространенности патологического процесса в легких.
  4. 4.Определение последовательности лечебно-диагностических действий.

Основными направлениями лечения больных с лёгочным кровотечением являются [5]:

  • ¬ Обеспечение или восстановление проходимости дыхательных путей при их обструкции излившейся кровью или патологическим отделяемым из пораженного легкого (интубация + санация + бронхоскопия);
  • ¬ Подавление мучительного кашля, препятствующего остановке кровотечения;
  • ¬ Медикаментозное снижение давления в системе малого круга кровообращения;
  • ¬ Повышение свертываемости крови и предотвращение патологического фибринолиза;
  • ¬ Эндоскопическая остановка кровотечения;
  • ¬ Лечение патологического процесса и перифокального воспаления в легком;
  • ¬ Повышение регенераторных способностей и нормализация жизненно важных функций организма больных.

Виды лечебных эндоскопических вмешательств, выполняемых при лёгочных кровотечениях:

1. Санационная бронхоскопия или гемостатический эндобронхиальный лаваж (всем больным)

2. Окклюзия бронхов: поролоновым обтуратором и клапанным бронхоблокатором (больным с установленной локализацией ЛК и неустановленной его причиной)

3. Все доступные методы бесконтактной электрокоагуляции (больным со злокачественным или доброкачественным новообразованиями трахеи или бронхов 1-3 порядков; эрозивно-язвенным трахеобронхитом): аргоноплазменная коагуляция; радиочастотная абляция; лазерное воздействие.

Одним из наиболее перспективных и результативных методов лечения ЛК является рентгеноэндоваскулярная операция, которая практически лишена недостатков других методов хирургического лечения.

Как известно, источником легочного кровотечения может явиться любая сосудистая система груди – сосуды малого круга, бронхиальные артерии, межреберные, подключичные, внутренние грудные и абберантные сосуды, что делает крайне затруднительным определение конкретного источника в ходе хирургической операции и, чаще всего, вынуждает хирурга выполнить пневмонэктомию. При ангиографии возможна визуализация конкретного сосуда, из которого происходит экстравазация контрастного вещества, что дает возможность использовать рентгеноэндоваскулярный гемостаз.

Читайте также:
Виды и особенности проведения массажа при бронхите

Широкое внедрение в клиническую практику рентгенэндоваскулярного метода лечения ЛК, несомненно, является перспективным и дает возможность существенно улучшить результаты лечения этих больных.

Одним из наиболее сложных вопросов ЛК является его хирургическое лечение. Описанные выше трудности интраоперационной верификации источника кровотечения, экстренность операции, трудности анестезиологического и реанимационного обеспечения таких операций, обуславливают неудовлетворительные результаты оперативного лечения. Более чем двадцатилетний личный опыт авторов (с 1996г. по наст.время) показывает, что хирургическое вмешательство на высоте ЛК носит характер «операции отчаяния» и характеризуется чрезвычайно высокой летальностью (35 – 95%), в зависимости от характера операции и заболевания, осложнившегося ЛК.

Наиболее существенной причиной неблагоприятных исходов при операции по поводу ЛК является развитие и прогрессирование гемоаспирационной пневмонии, которая развивается на 3 – 5 сутки послеоперационного периода. В связи с этим, основным принципом хирургической тактики должно быть следующее: необходимо всеми доступными методами (консервативный, эндоскопический, рентгенэндоваскулярный) выиграть время для профилактики и лечения гемоаспирационной пневмонии, а операцию производить, по возможности, в экстренно-отсроченном порядке.

Следующим по значимости фактором, обуславливающим результаты хирургического лечения, является операбельность самого патологического процесса, осложнившегося ЛК. При исходно операбельных ситуациях – возможности радикальной резекции: пневмонэктомии или лобэктомии – количество неблагоприятных исходов оказывается ближе к нижней границе указанного диапазона (35%).

В случае исходной неоперабельности патологического процесса, осложнившегося ЛК, и вынужденном выполнении паллиативной «операции отчаяния» – перевязки легочной артерии по Л.К.Богушу, перевязки бронхиальных артерии по А.А.Вишневскому и тому подобных следует ожидать крайне неблагоприятных результатов хирургического лечения с количеством летальных исходов, близким к 100%.

Заключение. После комплексной диагностики источника ЛК 4-уровневая методика лечения больного с ЛК включает в себя:

1. Применение консервативных методов остановки ЛК (управляемая гипотензия, инфузионно-трансфузионная терапия, коррекция факторов свертывания и фибринолиза и др.) на всех уровнях лечения.

2. Применение эндоскопических методов остановки ЛК (гемостатический эндобронхиальный лаваж, окклюзия бронхов, электрокоагуляция, АПК, радиоволновое или лазерное излучение).

3. Применение рентгенэндоваскулярных методов остановки кровотечения.

4. При неэффективности вышеуказанных методов гемостаза показано хирургическое лечение.

Первые признаки пневмонии: симптомы и причины

  • 2

Пневмония или воспаление легких – это заболевание легких преимущественно инфекционного происхождения с поражением концевых участков легких – альвеол и нарушением газообмена на их уровне. Альвеолы заполняются жидкостью или гнойным материалом, вызывая кашель с мокротой, реже кровохарканье, жар, озноб и затрудненное дыхание. Пневмонию могут вызывать различные микроорганизмы, включая бактерии, вирусы и грибы.

Пневмония может варьировать от легкой до угрожающей жизни, наиболее опасное для младенцев и детей младшего возраста, людей старше 65 лет и людей с ослабленной иммунной системой.

Симптомы пневмонии

Признаки и симптомы пневмонии варьируются от легких до тяжелых, в зависимости от таких факторов, как тип микроба, вызывающего инфекцию, возраст и общее состояние здоровья. Легкие признаки и симптомы часто похожи на симптомы простуды или гриппа, но они длятся дольше.

Признаки и симптомы пневмонии могут включать в себя:

  • Боль в груди, когда вы дышите или кашляете
  • Кашель с мокротой
  • Сбивчивое дыхание (одышка) при меньшей нагрузке, разговоре, в покое
  • Усталость
  • Температура тела ниже нормальной (у взрослых старше 65 лет и людей со слабой иммунной системой)
  • Изменение настроения, аппетита, физической активности у пожилых (в сочетании с другими факторами)
  • Тошнота, рвота или диарея (в редких случаях)

У новорожденных и младенцев может не быть никаких признаков инфекции. Может быть рвота, лихорадка и кашель, беспокойство, усталость и отсутствие энергии, а также проблемы с дыханием и приемом пищи.

Когда обратиться к врачу

Обратитесь к врачу, если у вас проблемы с дыханием, боль в груди, постоянная лихорадка (38.5 C) или выше, кашель, особенно если вы кашляете с мокротой.

Важно, чтобы обращались к врачу люди из групп риска:

  • Взрослые старше 65 лет
  • Дети младше 2 лет с признаками и симптомами
  • Больные с экзогенной интоксикацией (алкоголь, наркотики)
  • Люди с плохим и удовлетврительным состоянием здоровья или ослабленной иммунной системой
  • Пациенты с хроническими заболеваниями, особенно в стадии декомпенсации (обструктивный бронхит, сердечная недостаточность, сахарный диабет, цирроз печени)
  • Люди, получающие химиотерапию или лекарства, которые подавляют иммунную систему
  • Длительно лежащие в постели

Для некоторых пожилых людей и людей с сердечной недостаточностью или хроническими заболеваниями легких пневмония может быстро стать опасным для жизни состоянием.

Причины пневмонии

Пневмонию могут вызвать многие микроорганизмы. Наиболее распространенными являются бактерии и вирусы в воздухе, которым мы дышим, особенно в воздухе помещений. иммунитет человека обычно предотвращает заражение этими микроорганизмами легких. Но иногда эти микробы могут подавить иммунную систему, даже если здоровье в целом хорошее.

Пневмония классифицируется в соответствии с типами микроорганизмов, которые ее вызывают и места возникновения инфекции.

Внебольничная пневмония

Внебольничная пневмония является наиболее распространенным типом пневмонии. Это происходит за пределами больниц или других медицинских учреждений. Это может быть вызвано:

Бактерии: Наиболее распространенной причиной бактериальной пневмонии является пневмококк (лат. Streptococcus pneumoniae). Этот тип пневмонии может возникнуть сам по себе или после того, как вы простудились или заболели гриппом. Может затронуть одну часть (долю) легкого.

Бактериоподобные организмы. Mycoplasma pneumoniae также может вызывать пневмонию. Обычно он вызывает более легкие симптомы, чем другие виды пневмонии. Ходячая пневмония – это неофициальное название для данного типа пневмонии, которая обычно недостаточно серьезна, чтобы требовать постельного режима.

Читайте также:
Причины, лечение и симптомы гамартомы легкого

Грибы или плесень: Этот тип пневмонии чаще всего встречается у людей с хроническими проблемами со здоровьем или ослабленной иммунной системой, а также у людей, которые вдыхали большие дозы организмов. Грибки, вызывающие его, могут быть обнаружены в почве или птичьем помете и варьируются в зависимости от географического положения.

Вирусы. Некоторые вирусы, вирус гриппа, герпес-вирусы, аденовирусы вызывающие простуду, могут также вызывать пневмонию. Вирусы являются наиболее распространенной причиной пневмонии у детей младше 5 лет. Вирусная пневмония обычно легкая. Но в некоторых случаях это может стать очень серьезным.

Внутрибольничная пневмония

Некоторые люди заболевают воспалением легких во время пребывания в больнице из-за другой болезни. Больничная пневмония может быть серьезной, потому что бактерии, вызывающие ее, могут быть более устойчивыми к антибиотикам и потому, что люди, которые ее получают, уже больны и ослаблены. Люди, которые находятся на дыхательных аппаратах (ИВЛ), часто используемых в отделениях интенсивной терапии, подвержены более высокому риску этого типа пневмонии.

Пневмония, связанная с медицинским вмешательством

Это бактериальная инфекция, которая встречается у людей, которые находятся в учреждениях длительного ухода или получают лечение в амбулаторных условиях, включая центры диализа почек. Как и внутрибольничная пневмония, может быть вызвана бактериями, которые более устойчивы к антибиотикам.

Аспирационная пневмония

Аспирационная пневмония возникает, когда пациент вдыхает пищу, питье, рвоту или слюну в легкие. Аспирация более вероятна, если что-то нарушает нормальные рвотный или кашлевый рефлексы, например, повреждение мозга, чрезмерное употребление алкоголя или наркотиков.

Факторы риска

Пневмония может повлиять на любого. Но в двух возрастных группах риск повышен:

  1. Дети 2 лет или младше
  2. Люди в возрасте 65 лет и старше

Другие факторы риска включают в себя:

  • Нахождение в стационаре: повышается риск развития пневмонии, особенно в отделениях интенсивной терапии больниц, особенно при искусственной вентиляции лёгких.
  • Хроническое заболевание. Риски заболеть пневмонией повышаются при бронхиальной астме, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) или хронических заболеваних сердца, сахарном диабете, циррозе печени.
  • Курение. Курение нарушает естественную защиту организма от бактерий и вирусов.
  • Ослабленная или подавленная иммунная система. Люди с ВИЧ/СПИДом, перенесшие пересадку органов, болеющие туберкулёзом получающие химиотерапию или длительно принимающие стероиды.

Осложнения при пневмонии

Даже при лечении некоторые люди с пневмонией, особенно в группах высокого риска, могут испытывать осложнения, в том числе:

  • Бактерии в кровотоке (бактериемия). Бактерии, попадающие в кровь из легких, могут распространить инфекцию на другие органы, что может стать причиной нарушения функции этих органов и дальнейшего прогрессирования заболевания.
  • Затрудненное дыхание (одышка). При тяжёлых пневмониях, особенно на фоне хронических заболеваний легких, возникают проблемы с получением достаточного количества кислорода. Может потребоваться госпитализация и использование дыхательного аппарата (ИВЛ) на время лечения.
  • Накопление жидкости вокруг легких (плевральный выпот). Пневмония может вызвать накопление жидкости в тонком пространстве между слоями ткани, которые выстилают легкие и грудную полость (плевру).
  • Абсцесс легкого. Абсцесс возникает, если в легких образуется гной. Абсцесс обычно лечится антибиотиками. Иногда для удаления гноя требуется операция или дренаж с длинной иглой или трубкой, помещенной в абсцесс.

При подозрение на пневмонию обязательно обращение к врачу!

Не своевременное обращение, самолечение приводят к поздней диагностике, антибиотикорезистентности, различным осложнениям и даже летальному исходу.

Комментарий эксперта

Какие особенности у коронавирусной пневмонии?

Бактериальная пневмония отличается от пневмонии, вызванной коронавирусной инфекцией. Ковидная возникает после контакта с больным COVID-19, бактериальная развивается как осложнение заболевания, например, в результате переохлаждения, ОРВИ. Бактериальная обычно односторонняя, а коронавирусная – чаще всего двухсторонняя. Для ковидной пневмонии характерна высокая температура, быстрое нарастание дыхательной недостаточности часто при отсутствии кашля, в то время как бактериальная обычно протекает с невысокой температурой и сильным кашлем с мокротой. Коронавирусную пневмонию выявляют по характерному КТ-феномену – наличию в периферических отделах легких затемнений по типу матового стекла.

Профилактика пневмонии

Чтобы помочь предотвратить пневмонию:

  • Сделайте прививку. Доступны вакцины для профилактики некоторых видов пневмонии и гриппа. Рекомендации по вакцинации со временем меняются, поэтому обязательно проконсультируйтесь с врачом о своем статусе вакцинации, даже если вы помните, что ранее прививались от пневмонии.
  • Убедитесь, что ваши дети привиты. Врачи рекомендуют разные вакцины от пневмонии детям младше 2 лет и детям в возрасте от 2 до 5 лет, которые подвергаются особому риску пневмококковой инфекции. Дети, которые посещают детский сад должны быть привиты.
  • Соблюдайте правила гигиены. Чтобы защитить себя от респираторных инфекций, которые иногда приводят к пневмонии, регулярно мойте руки или используйте дезинфицирующее средство для рук на спиртовой основе.
  • Не курите. Курение нарушает естественную защиту легких от респираторных инфекций.
  • Держите свою иммунную систему сильной. Высыпайтесь, регулярно занимайтесь спортом, контролируйте вес и соблюдайте здоровую диету.
  • Своевременно лечите хронические заболевания.

Кровохарканье: виды при разных причинах, быстрая диагностика в Анапе

Кровохарканье – пугающее состояние, при котором во время кашля периодически выделяется вместе с мокротой кровь. В одних случаях это лишь кровянистые вкрапления, а в других кровь полностью окрашивает мокроту. По виду и количеству кровяных примесей можно примерно предположить источник и причину кровотечения, но затягивать визит к врачу недопустимо. В Анапе диагностикой и лечением заболеваний, вызывающих гемоптизис, занимаются в медицинском центре «НеоМед».

Основные причины гемоптизиса

Кровохарканье вызывают болезни и новообразования дыхательной системы, сердечно-сосудистые патологии, проблемы ЖКТ, инородные тела в органах дыхания, травмы.

Читайте также:
Как правильно принимать барсучий жир при бронхите

Болезни легких приводят к кровохарканью, если начинают распадаться ткани и повреждаются сосуды. Причиной может оказаться:

  • пневмония – воспаление легочной ткани;
  • бронхоэктатическая болезнь – расширение бронхов в результате гнойно-воспалительного процесса;
  • бронхит – воспаление слизистой оболочки бронхов;
  • васкулит, разрушающий стенки кровеносных сосудов;
  • туберкулез;
  • гангрена;
  • бронхиальные свищи;
  • грибки и паразиты;
  • врожденные пороки развития;
  • хроническая обструктивная болезнь легких.

Сильный затянувшийся кашель при инфекциях дыхательных путей может привести к разрыву мелких кровеносных сосудов в слизистой гортани. Крови в таких случаях немного, она выделяется вкраплениями. Незначительное количество кровянистых выделений возможно при гайморите и фронтите.

Туберкулез сопровождает слизисто-гнойная мокрота с кровяными включениями яркого красного оттенка, чередующаяся с выделением чистой крови.

Вид мокроты при пневмонии зависит от типа:

  • При крупозной – необильная бурого или коричневатого оттенка.
  • При геморрагической – ярко-красная.
  • Во время острой пневмонии может быть кашель чистой кровью или с примесями.

При злокачественных опухолях в легких отхаркиваются малиновой мокротой. Гемоптизис вызывают аденома бронха, гемангиома, другие новообразования.

Кровохарканье бывает тревожным признаком заболеваний сердечно-сосудистой системы. При митральном стенозе кровь с алыми прожилками. В случае с атеросклеротическим кардиосклерозом, гипертонией, инфарктом миокарда в начале кашля выделяется алая мокрота, переходящая в более насыщенную кровянистую.

Кровь выходит с кашлем при язве желудка или двенадцатиперстной кишки. У женщин кровохарканье может оказаться следствием эндометриоза – разрастания клеток эндометрия в респираторные органы.

Методы комплексной диагностики

Обследование начинается со сбора анамнеза – врач изучает жалобы пациента и расспрашивает его о характере и периодичности кровохарканья. На основании этих данных специалист уже может определить зону вероятного очага кровотечения. Для точного диагноза и установки провоцирующего заболевания проводят комплексную диагностику.

  • Анализы крови. Объем анализа индивидуален. Возможно, врач посчитает нужным узнать уровень гемоглобина, выявить или исключить нарушения свертываемости.
  • Исследование мокроты на наличие бактерий, грибков, атипичных клеток.
  • Рентгенография грудной клетки проводится всегда, так как чаще всего кровохарканье вызывают болезни легких. Флюорография показывает туберкулез, пневмонию, другие патологии.
  • Компьютерная томография дает более точную картину состояния легких. С ее помощью выявляют доброкачественные и злокачественные опухоли, состояние сердца.
  • Бронхоскопия – эндоскопический метод исследования изнутри трахеи и бронхов для выявления изменений в дыхательных путях, новообразований, инородных тел. Это наиболее информативный метод установки причины кровохарканья. Бронхоскоп вводят через рот или нос. При необходимости сразу выполняют лечебные манипуляции и хирургические действия.
  • Биопсия – взятие образца мокроты или тканей для цитологического или гистологического исследования. Биопсию выполняют в процессе бронхоскопии. Помогает на ранних стадиях выявить опасные патологии, если даже их признаки не обнаружены на КТ.
  • ЭКГ для первичного выявления заболеваний сердца. Если есть подозрения – более детальное обследование.

При подозрении на кровотечение необходимо вызвать скорую помощь. Если кровохарканье носит эпизодический характер, обратитесь в диагностический центр «НеоМед». Здесь быстро установят диагноз и окажут эффективную помощь.

Легочное кровотечение

Легочное кровотечение — персистирующее или повторяющееся кровотечение в легких, которое известно также как синдром диффузного альвеолярного кровотечения.

Около ста болезней могут получить такое осложнение как легочные кровотечения (ЛК). Но чаще всего синдром бывает при туберкулезе легких (по статистике, в 40-66 случаях из 100), нагноительных заболеваниях легких, раке легких. Также ЛК бывает при системных заболеваний, которые считаются не такими распространенными, как, например, туберкулез. До того, как были разработаны такие лекарства как антибиотики, на 100 случаев приходилось 2 летальных исхода. На сегодня уровень смертности в результате ЛК выше — 10-15%. Считается, что потеря 600 мл крови и более за промежуток до 4 часов приводит к гибели человека в 70 случаях из 100.

Классификация

Международная классификация болезней 10 выделяет два состояния:

  • кровохарканье
  • легочные кровотечения

Разработано около двадцати делений ЛК. Например, исследователь В. И. Стручков выделяет 3 степени кровопотери:

  • I степень (потеря 300 мл и менее в сутки)
  • II степень (потеря от 300 до 700 мл в сутки)
  • III степень (потеря более 700 мл крови за 24 часа)

Ю. В. Ржавсков разработал классификацию, учитывающую кровопотерю за период 60 минут:

  • I степень (менее 20 мл)
  • II степень (20-50 мл)
  • III степень (50-200 мл и больше)

Наиболее часто применяют такую классификацию легочных кровотечений:

  • малые (до 100 мл)
  • средние (100-500 мл)
  • большие или профузные (500 мл и больше)

В англоязычной медицинской литературе распространено понятие массивного легочного кровотечения. Под этим термином подразумевается истечение 600 мл и более крови за 24 часа. Основной недостаток всех делений, которые основаны на наружном выделении крови, это отсутствие учета объема крови, которая остается нижележащих отделах легких, а также той, что попала в контралатеральное легкое.

Маскировать ЛК может желудочно-кишечное кровотечение. Иногда больной не откашливает кровь из легких, а заглатывает, что бывает в 19 случаях из 100. Кровь в желудочно-кишечном тракте наблюдают у 74% пациентов. Неопытные медики могут принять кровотечения из носа за легочные, особенно когда человек откашливает крови, и она не стекает из носа наружу. Очень редко ЛК могут спутать с АС, если у человека подавленный кашлевый рефлекс, и кровь затекает в нижележащие отделы легких. Опухоль гортани и корня языка может вызвать кровотечения, которые также можно ошибочн6о диагностировать как легочные.

Причины

Изолированный иммунный легочный капиллярит может стать причиной легочного кровотечения. Это микрососудистый васкулит, который ограничен поражением сосудов легких. Альвеолярное ЛК является его единственным симптомом. Возникает у пациентов от 18 до 35 лет.

Читайте также:
Бронхиальная астма: выполнение сестринского процесса

Идиопатический легочный гемосидероз — синдром диффузного альвеолярного кровотечения, при котором определить основную болезнь не представляется возможным. Легочное кровотечение бывает в основном у пациентов в возрасте до 10 лет. Считается, что причиной является дефект в альвеолярном капиллярном эндотелии, вызванный, вероятно, аутоиммунным повреждением.

Некоторые из этих заболеваний могут также вызвать гломерулонефрит, в таких случаях говорят о легочно-почечном синдроме у больного.

Источники легочного кровотечения

Основными источниками ЛК считаются:

  • варикозно расширенные вены, которые проходят через перибронхиальную, фиброзную, интраальвеолярную цирротическую ткань
  • аневризмы Расмуссена (А. легочной артерии)
  • бронхиальные артерии
  • ветви легочной артерии
  • тонкостенные сосудистые сплетения, которые формируются в очагах хронического воспаления и пневмосклероза
  • анастомозы между легочной артерией и бронхиальными артериями
  • диапедезные легочные кровотечения, которые развились по причине нарушения проницаемости капилляров как результата воспаления сосудистой стенки или влияния на нее токсинов
  • воспаленные или окаменевшие бронхопульмональные лимфатические узлы

На сегодня нельзя четко определить источник легочного кровотечения. Основным из них являются бронхиальные артерии в составе большого круга кровообращения. Некоторые врачи считают, что ЛК чаще всего появляются в малом круге кровообращения, а именно в системе легочной артерии. Другая точка зрения исследователей говорит, что основной источник легочного кровотечения при острых процессах — легочная артерия, а при хронических — бронхиальная. Основой разногласий считают информацию о частом возникновении ЛК из анастомозов между бронхиальными и легочными сосудами.

Исследования говорят, что 90% смертей от легочного кровотечения имеют связь с легочной гипертензией. На фоне повышения давления разрываются аневризматически измененные и склерозированные сосуды, что в части случаев приводит к профузным кровотечениям с летальным исходом. В США в недалеком 1939 году Auerbach проводил исследования аневризмы Расмуссена. И он доказал, что тромб образуется в зоне дефекта сосуда, и кровотечение останавливается при условии, что тромб способен выдержать напор давления крови.

Большинство врачей связывают проблему легочного кровотечения с коагулопатическим фактором. Но исследования, которые проводились с 20х годов, говорят, что в случаях заболевания туберкулезом легких с легочным кровотечением можно выявить гиперкоагуляцию, гипокоагуляцию и нормокоагуляцию. Такие же данные были получены в ходе исследований нагноительных заболеваний легких. На свертывающую систему влияние имеет и противотуберкулезная химиотерапия. При длительном приеме фтивазида возникает гипокоагуляция, а при длительных курсах стрептомицина — гиперкоагуляция. Втеркоагуляция вызывает усиление фибринолитической активности, уменьшает активность фибринстабилизирующего фактора и быстро растворяет фибриновые сгустки. Часть специалистов считают такой факт основной причиной развития легочного кровотечения.

Симптомы

Основными симптомами легочного кровотечения считают:

  • кашель
  • одышку
  • лихорадку
  • острую дыхательную недостаточность (во многих случаях)
  • кровохарканье (2/3 случаев)

При детском идиопатическом легочном гемосидерозоме может наблюдаться выраженное отставание в развитии. При физикальном обследовании специфические симптомы не обнаруживаются.

Осложнения

Самым опасным осложнением легочного кровотечения считается асфиксия. Иногда фиксируют ателектазы. По причине ЛК прогрессирует основной процесс, что бывает как при туберкулезе легких, так и при гнойных заболеваниях данного органа. Гемоаспирационная пневмония также является частым осложнением. Она включает пневмонию и пневмонит (состояние, вызванное гемоаспирацией). Под гемоаспирационной пневмонией понимают пневмонит, причиной которого является аспирация крови, и которые осложнен присоединением инфекционной флоры.

Определить гемоаспирационную пневмонию по симптомам и данным рентгенографии можно на 2-5-е сутки после гемоаспирации. Локализацию очага на стороне источника кровотечения и ниже его рентгенологически определяют как бронхолобулярную или с наличием мелких бронхолобулярных фокусов. Статистика по распространенности такого осложнения легочного кровотечения противоречива. По данным ТКБ № 7 города Москвы, заболевание встречается у 9% пациентов с подтвержденной гемоаспирацией. В отделении реанимации, где лечатся больные со средними и большими кровотечениями, гемоаспирационную пневмонию наблюдают в 44,9% случаев, включая двустороннюю локализацию в 23% случаев.

Диагностика легочного кровотечения

Для диагностики самые важные методы — рентгенография и компьютерная томография. Но бронхоскопия считается самым информативным методом при легочном кровотечении. Она позволяет обнаружить, с какой стороной связано кровотечение, и фиксирует даже его источник. Диагноз ЛК предполагают, когда рентгенография обнаруживает распространенные двусторонние альвеолярные инфильтраты.

Такой метод как анализ мочи необходим с целью исключения легочно-почечного синдрома и гломерулонефрита. Также назначают определение формулы крови и содержания тромбоцитов, исследования коагуляции и серологические тесты (антитела к двуспиральной ДНК, антиядерные антитела и т.д.), это позволяет обнаружить болезнь, лежащую в основе легочного кровотечения. Титры ANCA могут превышать норму в части случаев изолированного иммунного легочного капиллярита. Диагноз идиопатического легочного гемосидероза включает наличие железодефицитной анемии и гемосидерин-насыщенных макрофагов в бронхоальвеолярном лаваже или биопсии легкого при отсутствии признаков микрососудистого васкулита или других болезней.

По показаниям врач может назначить и другие исследования. Для документирования функции легких применяются исследования функции органа. Увеличение способности к диффузии монооксида углерода сочетается с ЛК. Эхокардиографию применяют, чтобы исключить наличие у пациента митрального стеноза. При бронхоальвеолярном лаваже в большинстве случаев получают жидкость, остающуюся геморрагической даже после последовательного получения нескольких промывных вод. Часто назначают биопсию легкого, если не выявлена основная причина, вызвавшая кровотечение.

При синдроме альвеолярного кровотечения нужна дифференциальная диагностика (отличие болезни в ходе диагностики от других болезней). Легочное кровотечение отличают от таких состояний:

  • аутоиммунные болезни (включая синдром Гудпасчера и системные васкулиты)
  • легочные инфекции
  • антифосфолипидный синдром
  • реакции на лекарства
  • воздействие токсических веществ на организм
  • пороки сердца (в т.ч. например митральный стеноз)
  • трансплантация костного мозга и других органов
  • идиопатический легочный гемосидероз
  • изолированный иммунный легочный капиллярит
  • нарушения коагуляции, вызванные заболеваниями или антикоагулянтными лекарственными средствами
Читайте также:
Продолжительность жизни при раке легких метастазами

Лечение

Обязательным условием терапии легочного кровотечения является обнаружение и ликвидация причины. Для лечения заболеваний соединительной ткани, васкулитов, синдрома Гудпасчера актуальны глюкокортикоиды, иногда циклофосфамид. Глюкокортикоиды актуальны также для терапии идиопатического легочного гемосидероза. Если эффекта нет, назначают также дополнительно иммуносупрессанты. Прием лекарственных препаратов называется консервативной или медикаментозной терапией. Но также разработаны полурадикальные и оперативные методы лечения легочных кровотечений.

В ходе операции в момент максимальной интенсивности кровотечения пациент может умереть, или разовьется какое-либо гемоаспирационное осложнение. Такие данные получены в большинстве стран мира. Уровень смертельных исходов зависит в основном от интенсивности легочного кровотечения. Вероятность развития гемоаспирационных осложнений может быть выше 50%.

Легочное кровотечение в большинстве случаев развивается за 2-3 часа минимум, и за несколько суток максимум. При ЛК геморрагический шок бывает редко. Кровотечение либо останавливается, либо пациент умирает вследствие асфиксии. Экстренная массивная ИТТ не рекомендуется, она часто усиливает или становится причиной рецидива кровотечения из легких.

По мнению большинства специалистов, фармакотерапия при ЛК должна базироваться на применении гемостатиков. Эти лекарства используют без приема во внимание патогенеза кровотечения и состояния свертывающей системы. На сегодня ЛК лечат:

  • викасолом
  • препаратами кальция
  • аскорутином
  • аскорбиновой кислотой

Существенного гемостатического эффекта они не оказывают. В медицинской практике зафиксированы случаи усиления кровотечения при лечении хлористым кальцием, потому что он влияет на динамику крови. Зачастую назначают этамзилат, который повышает количество мукополисахаридов высокой молекулярной массы в стенках капилляров и т.д. Гемостатическое лечение в большинстве случаев включает ингибиторы протеолиза и фибринолиза:

  • гордокс
  • аминокапроновую кислоту
  • контрикал и пр.

Применение гемостатиков дает положительный эффект особенно при диапедезных кровотечениях. А при деструкции сосудистой стенки ингибиторы протеолиза и фибринолиза могут применяться только как вспомогательные средства лечения.

С 60-х годов прошлого века при легочных кровотечениях применяют ганглиоблокаторы, в основном, пентамин и бензогексоний. Они вызывают системную гипотонию в малом и большом круге кровообращения, что останавливает легочное кровотечение. Пентамин нужно вводить подкожно или в/в по 0,5-1,0 мл 2-3 раза в сутки, пока систолическое артериальное давление не снизится до показателей 80-90 мм рт. ст. Потом назначают ганглиоблокаторы, которые нужно принимать внутрь от 3 до 6 раз в сутки. Этот метод эффективен в 66-88 случаях из 100. Среди противопоказаний называют:

  • исходно низкое артериальное давление
  • выраженную печеночную недостаточность
  • выраженную почечную недостаточность
  • поражение ЦНС
  • тромбофлебиты

На сегодня эта группа ЛС актуальна, но их чаще применяют, чтобы остановиться кровотечение, а не для терапии легочного кровотечения курсом.

На гемодинамику оказывают влияние нитраты. Прием высоких доз этих препаратов уменьшает легочную гипертензию. Их нужно вводить внутривенно или принимать под язык. Но не является эффективной стандартная доза (10 мг) изосорбида динитрата, принятая сублингвально, то есть под язык. Только в 23 случаях из 100 кровотечение останавливается. При назначении максимальных разовых доз (20 мг 4-6 раз в сутки) изосорбида динитрата остановка легочного кровотечения происходит в 88 случаях из100. Нитраты в лечении легочного кровотечения можно сочетать с ганглиоблокаторами.

Если стабильной медикаментозной гипотензии достичь не удалось при лечении нитропрепаратами, нужно в дополнение к ним назначить замедляющие ритм антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) в терапевтических дозах. Антагонисты кальция и нитраты причисляют к периферическим вазодилататорам. В самых тяжелых случаях в дополнение к нитратам и антагонистам кальция рекомендуется назначить ингибиторы АПФ.

Совместное применение двух или трех групп препаратов позволяет остановить кровотечение у 94% больных. При этом поддержание систолического АД на уровне 80-90 мм. рт. ст. на протяжении 2-4 суток не вызывает серьезных осложнений. Суточный диурез пациента остается нормальным, нет изменений уровня креатинина и мочевины. Воздействие на гемодинамику при легочном кровотечении приводит к депонированию крови в брюшной полости и усилению желудочно-кишечных кровотечений, поэтому при лечении кровотечений из ЖКТ выполняют другие процедуры

Немедикаментозные методы лечения не актуальны. Ранее применяли введение атропина для депонирования крови в брюшной полости, наложение жгутов на конечности, кровопускание. Но сегодня доказано, что эти методы в лечении легочного кровотечения значения не имеют.

Интубация трахеи при легочных кровотечениях

Существует известное медикам, но не подтвержденное статистикой мнение, что при массивном кровотечении терапию нужно начать с интубации трахеи, после этого последовательно вводить интубационную трубку в правый и левый бронх для локализации стороны кровотечения и выполнять раздельную интубацию двухпросветной трубкой. Часть автором эту методику считают неправильной.

В развитых странах эмболизацию бронхиальных артерий считают одним из основных методов лечения массивных легочных кровотечений. Если эмболизацию выполнить не представляется возможным, или она не дает нужного эффекта, следует провести экстренное хирургическое вмешательство. Хотя в таких случаях высокий риск смерти или осложнений. Существуют два случая успешного применения транскатетерной окклюзии ветвей легочной артерии.

Прогноз

Повторяющийся синдром диффузного альвеолярного легочного кровотечения вызывает легочный гемосидероз и фиброз, которые развиваются, когда ферритин скапливается в альвеолах и оказывает токсические эффекты. Хроническую обструктивную болезнь легких фиксируют у больных с повторными синдромами альвеолярного кровотечения (как следствие микроскопического полиартериита).

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: