Диспансерное наблюдение после пневмонии для детей и взрослых

Всё прошло? Кому нужна углублённая диспансеризация после COVID-19

Нормализация температуры и два отрицательных ПЦР-теста означают лишь то, что острая фаза COVID‑19 уже позади. Человек больше не заразен и не опасен для окружающих. Но риск для его собственного здоровья и самой жизни всё ещё остаётся высоким даже после видимого выздоровления. Как не пропустить серьёзные последствия инфекции?

Наш эксперт – доктор медицинских наук, руководитель Дирекции медицинской экспертизы страховой компании, работающей по системе ОМС, Алексей Березников.

По мнению авторитетных мировых экспертов, даже спустя месяцы после перенесённого COVID-19 люди продолжают страдать от различных нарушений здоровья. Всего в общей сложности учёными было проанализировано 203 патологических симптома, которые могут входить в понятие «ковидный хвост». Причём проблемы могут возникнуть даже у тех, у кого болезнь протекала в лёгкой форме, и проявиться не сразу, а спустя месяцы после выздоровления.

Хроническим болезням – особое внимание

Пациенты с хроническими заболеваниями – самая уязвимая группа и в случае заражения коронавирусной инфекцией. Ведь любая инфекция – это стресс, способный привести к обострению таких патологий. А корона­вирус – это очень тяжёлый стресс.

Среди всех хронических заболеваний наиболее опасными в сочетании с COVID-19 являются болезни лёгких, в частности бронхиальная астма, а также сахарный диабет, онкологические и аутоиммунные патологии. В повышенной группе риска по тромбозам находятся люди, имеющие хронические заболевания, связанные с нарушением обмена веществ, избыточным весом, хроническими заболеваниями сердца и сосудов (ИБС, атеросклероз).

Этим людям необходимо пройти углублённую диспансеризацию для предотвращения последствий постковидного синдрома, поскольку у них наиболее высок риск скрытого течения фатальных осложнений.

Не пропустить удар в спину

На этом этапе углублённой диспансеризации проводится обязательный осмотр врачом-терапевтом или врачом общей практики, а также несколько диагностических процедур:

  • измерение сатурации (уровень концентрации кислорода) в крови в покое. Помогает оценить состояние дыхательной системы на данный момент;
  • спирометрия (или спирография) – помогает оценить функциональное состояние лёгких и бронхов. Правда, для того, чтобы делать выводы, неплохо знать, каковы были результаты спирометрии и до заболевания;
  • тест с 6-минутной ходьбой. Этот доступный тест тем не менее очень информативен, он хорошо иллюстрирует состояние сердечно-сосудистой системы. Его нужно сделать любому человеку при наличии жалоб на одышку или отёки, которые появились впервые или стали интенсивнее;
  • определение концентрации ­D-димера в крови – выявляет риски тромбообразования;
  • общий (клинический) и биохимический анализы крови – помогают оценить наличие воспалительных процессов в организме пациента, скрытое течение инфекций;
  • рентген органов грудной клетки (нужен, если не выполнялся ранее в течение года).

Если на первом этапе диспансеризации были найдены осложнения (например, если показатель сатурации в покое у пациента 94 и ниже или результат теста с 6-минутной ходьбой или анализ на концентрацию D-димера в крови не в норме), то необходим второй этап.

  • эхокардиографию (УЗИ сердца);
  • компьютерную томографию лёгких;
  • дуплексное сканирование вен нижних конечностей.

При необходимости врач может назначить дополнительные обследования, а также направить к узким специалистам. При диагностировании осложнений или хронических заболеваний, в том числе связанных с пере­несённой новой коронавирусной инфекцией, пациент направляется на диспансерное наблюдение. Там перечень обследований дополняется, назначается программа реабилитации и поддерживающей терапии.

КСТАТИ
При любых проблемах можно получить содействие страхового представителя. На этот случай разработан сервис «Линия помощи» на сайте любой страховой компании, работающей по ОМС. Эксперты помогут решить все вопросы относительно лечения с медицинскими организациями, проведут экспертизу качества медицинской помощи, дадут рекомендации по дальнейшим шагам, направив пациента в нужное медицинское учреждение.

Болезнь с продолжением

Такими терминами, как «долгий ковид», «ковидный хвост» или «постковидный синдром», врачи обозначают состояние, при котором последствия коронавирусной инфекции продолжаются ещё длительное время после окончания острой фазы заболевания. Считается, что патологические симптомы могут сохраняться на протяжении полугода и даже дольше.

По данным ВОЗ, постковидным синдромом страдают не менее 10% переболевших людей. При этом, по мнению Мин­здрава РФ, риск образования тромбов после болезни возникает у трети переболевших! По словам врача-кардиолога, доктора медицин­ских наук, профессора кафедры факультетской терапии № 1 Института клинической медицины имени Н. В. Склифосовского Первого МГМУ имени И. М. Сеченова Дмитрия Напалкова, наибольший риск развития инфаркта и инсульта у людей, перенёсших COVID-19, возникает примерно через 2 месяца после выписки из стационара. То есть даже после выздоровления пациенты всё ещё остаются «на мушке» у опасных заболеваний, хотя сами об этом зачастую и не подозревают. Вовремя выявить те или иные патологии, возникшие в организме, очень важно. В этом и помогает углублённая диспансеризация. Пройти её следует всем людям, перенёсшим коронавирусную инфекцию, но особенно важно это сделать тем пациентам, которые болели в тяжёлой форме.

Новый диагноз: Long-COVID

Эту болезнь и связанные с ней риски медикам ещё предстоит изучить. И диспансеризация – один из шагов на этом пути.

Наш эксперт – врач-педиатр, аллерголог-иммунолог, профессор Сеченовского университета, соруководитель международной группы по изучению постковидного синдрома у детей Даниил Мунблит.

Несмотря на то что ВОЗ недавно внесла диагноз «Long-COVID» в МКБ‑10 (международную классификацию болезней), чёткое определение данного заболевания до сих пор не сформировано.

Опасный период

На данный момент у медиков ещё недостаточно достоверных знаний о причинах и самой сути постковидного синдрома. Тем не менее учёные рассматривают это явление не только как классическую постинфекционную астению, известную по таким заболеваниям, как грипп, пневмония и прочим, но и как более широкое понятие. Ведь и COVID-19, как уже известно, не просто респираторное, но мультисистемное заболевание.

Симптомы «долгого ковида» крайне разнообразны. Но самыми распространёнными, по данным исследований, являются: усталость, одышка (ощущение нехватки воздуха), проблемы с концентрацией внимания, а также неврологические симптомы, в частности туман в голове, забывчивость, тревожность. Тем не менее могут возникать и другие, самые разнообразные проявления, начиная от головокружения, учащённого сердцебиения, тремора (дрожи в конечностях), мышечных и суставных болей и заканчивая выпадением волос и сыпью на коже. Кроме того, многие пациенты теряют ощущение вкуса и запаха. У большинства из них через полгода всё само собой восстанавливается, хотя есть люди, у которых более года с обонянием и вкусом остаются проблемы.

Читайте также:
Грудные сборы при бронхите у детей и взрослых

Также известно и тоже доказано исследованиями, что у пациентов, перенёсших коронавирусную инфекцию, гораздо чаще, чем в целом в популяции, возникают сердечно-сосудистые риски (инфаркты, инсульты, тромбо­эмболия). Эта опасность максимальна в ближайшие 2–3 месяца после болезни.

Женский пол – фактор риска

Как показало китайское исследование, у людей, которые перенесли болезнь тяжело, постковидный синдром в течение полугода встречается чаще, чем у тех, кто болел в лёгкой форме. Тем не менее и легко переболевшие не застрахованы от развития «ковидного хвоста». Что касается связи пост­ковидного синдрома с пожилым возрастом и другими хроническими заболеваниями, то тут данные исследований противоречивы. Несколько повышен такой риск у пациентов с бронхиальной астмой по сравнению с теми, у кого астмы нет. Тем не менее однозначно говорить о том, что «долгий ковид» угрожает в большей степени людям с хроническими заболеваниями, пока нельзя. Пожилой возраст также не является доказанным фактором риска, более того, судя по исследованиям, «ковидный хвост» чаще развивается у молодых людей.

Стоит сказать ещё об одном доказанном факторе риска, который подтвердили все исследования. Это женский пол. У женщин постковидный синдром встречается чаще, чем у мужчин. Относительно детей пока ещё мало данных для того, чтобы утверждать, что у этой группы пациентов «долгого ковида» не бывает, но совершенно точно, что у детей он встречается существенно реже, чем у взрослых.

Без самодеятельности

Как именно лечить постковидный синдром, медики пока не знают. Но есть довольно интересная и подкреплённая предварительными исследованиями версия, что можно помочь пере­болевшим бороться с негативными последствиями COVID-19. Но если вопрос лечения «долгого ковида» пока остаётся дискутабельным, то не вызывает сомнений необходимость оценить потенциальный вред, который мог нанести вирус организму. Для этого как раз и была придумана и введена углублённая диспансеризация. Конечно, если человек через 2–3 месяца после болезни нормально себя чувствует, у него нет никаких тревожных симптомов, он ведёт активную жизнь, занимается спортом, то ему совершенно необязательно ходить по врачам и искать у себя какие-то патологии, повышая свой уровень тревожности. Но если есть хоть малейшие симптомы, лучше, конечно, обследоваться, благо есть такая возможность, которой, кстати, нет в большинстве других стран.

С 1 июля этого года в России запущена расширенная программа диспансеризации для переболевших COVID-19. Она включена в Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021–2023 годы. То есть положена всем бесплатно по полису ОМС. Пройти углублённую диспансеризацию можно спустя 60 дней после заболевания. Если пациент болел дома, не обращаясь к врачу, и данные о перенесённом заболевании отсутствуют, то диспансеризацию можно пройти по своей инициативе. При этом очень важно удержаться от соблазна самостоятельно назначать себе анализы и особенно трактовать их. С этим может справиться исключительно врач, поскольку важны не только отклонения показателей от референтных значений, но и то, насколько они повышены или понижены, кроме того, необходимо учитывать соотношения разных показателей между собой. Те, кто не владеет этими специальными знаниями, рискуют как минимум потратить деньги зря, как максимум сделать неверные выводы и нанести себе вред самолечением.

Реабилитация у больных, перенесших ковидную пневмонию. Лекция для врачей

Лекция для врачей “Легочная реабилитация для пациентов с новой коронавирусной инфекцией C0VID-19, внебольничной двусторонней пневмонией”. Лекцию для врачей проводит кандидат медицинских наук, врач-пульмонолог высшей категории Мещерякова Наталья Николаевна

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

  • Начальным этапом заражения является проникновения SARS-CoV-2 в клетки- мишени, имеющие рецепторы ангиотензинпревращающего фермента II типа (АСЕ2)
  • Рецепторы АСЕ2 находятся на клетках дыхательного тракта, почек, пищевода, мочевого пузыря, подвздошной кишки, сердца, ЦНС
  • Основной и быстро достижимой мишенью являются альвеолярные клетки II типа (АСЕ2) легких, что определяет развитие пневмонии
  • Гистологический срез альвеол
    • Альвеолы на гистологических срезах однородны по форме, имеют вид гексагональных миогогранников, средний размер 260-290 мкм.
    • Разделены между собой межальвеолярными перегородками (собственно стенки альвеол)
    • Альвеолярная стенка состоит из надклеточного слоя сурфактантного альвеолярного комплекса (САК), альвеолярного эпителия и его базальной мембраны, сети кровеносных капилляров, интерстиций, содержащие коллагеновые и эластические волокна, фибробласты фиброциты, мигрирующие клетки крови и клетки лимфоидного ряда, макрофаги, дендритические клетки и клетки Лангерганса
    • Альвеолы I типа (приходится 8% всех клеточных элементов) являются структурообразующими клетками, создающие конфигурацию альвеол
    • Альвеолы II (приходится 16% клеточных элементов: интерстициальных клеток, эндотелий кровеносных сосудов, альвеолярных макрофагов) – являются секретирующими сурфактант клетками

  • Пневмония вызывается ингаляцией или аспирацией микроорганизмов в альвеолы. Местная воспалительная реакция на микробы приводит к симптомам, таким как кашель, одышка, хрипы и низкому кислороду в крови. Высвобождение цитокинов в кровоток приводит к симптомам пневмонии, которые включают лихорадку, усталость, тахикардию и лейкоцитоз

  • Показатели КТ легких при коронавирусной пневмонии COVID-19

  • Легочная реабилитация для пациентов с коронавирусной пневмонией COVID-19
    • Восстановление функции легких и вентиляционно-перфузионных отношений
    • Влияние на мышечную слабость в следствии длительного обездвиживания
    • Влияние на психологический статус (тревожное состояние)
    • Восстановление когнитивных способностей
  • Основные мышцы, обеспечивающие дыхание

  • Пример 1
    • Пациент К., 39 лет, заболел остро 28.02.2020, после возвращения из Италии (20.02.2020)
    • У пациента поднялась температура до 37,4-38 °С, которая снижалась на прием парацетамола. На 4 день заболевания температура поднялась до 39 °С. С 03.03.2020, по назначению терапевта начал принимать амоксициллин
    • 04.03, в связи с резким ухудшением состояния (сохранялась температура до 39°С, сухой надсадный кашель, затрудненное дыхания, слабость) обратился в частную клинику, где провели КТ легких и диагностировала двустороннюю полисегментарную пневмонию
    • Анализы на РНК 2019-n Covot 04.03. 2020 результат положительный
    • Пациент был госпитализирован 04.03.20. После курса терапии, с положительной динамикой по клиническому состоянию, 2-мя отрицательными результатами на РНК SARS-CoV-2 ( последний тест от 13.03.20), пациент был выписан с рекомендациями проведения реабилитационных мероприятий. По анализам крови у пациента наблюдалось резкое снижение лейкоцитов и лимфоцитов. Пациент был выписан 24.03.2020
    • Поданным КТ легких от 08.03.2020-картина двусторонней полисегментарной пневмонии вирусного генеза. Поражение легких на 65%
    • УЗИ плевральных полостей от 09.03.2020-минимальный гидроторакс слева, на фоне локального снижения воздушности нижней доле левого легкого
    • В анамнезе пациент активно занимается спортом – большой теннис 5 раз в неделю. Не курит. Аллергическая реакция в виде отека Квинка на фенобарбитал, другой аллергии не отмечает
    • После выписки назначена терапия флуимуцилом 1200 мг в сутки
    • С 01.04.2020 начались реабилитационные мероприятия
  • Пример 1 продолжение. КТ легких от 13.03.2020
Читайте также:
Методы диагностики при сборе анализа на муковисцидоз

  • Пример 1 продолжение. Проблемы пациента
    • Сильная слабость
    • Одышка при привычной физической нагрузке
    • Ощущение нехватки воздуха, боли, мигрирующего характера в груди и спине
    • Сухой кашель
    • Мышечная слабость
  • Тренировка легких
    • Дыхательный тренажер Threshold IMT для реабилитации после COVID-19
    • Упражнения для верхней и нижней групп мышц. Будут рассмотрены в течении лекции
    • Вибрационно – компрессионная терапия при помощи виброжилета. Компрессия 10 Бар., частота 13 Гц, 20 мин.
      • Дренажный виброжилет – это аппарат состоящий из надувного жилета и устройства принудительной вентиляции грудной клетки – генератора пневмоимпульсов, который надувает жилет, сжимая грудную клетку с частотой до 20 Гц. Возникающие высокочастотные и малоамплитудные колебания стенок бронхов, с одной стороны, отделяют и мобилизируют липкий секрет в более крупные отделы респираторного тракта, откуда он легко дренируется, а с другой, разжижают вязкий секрет, улучшая его реологические свойства. Это технология очистки дыхательных путей

  • Улучшение вентиляционной способности легких. Рекрутировать гипервентиляционные зоны, улучшить дренажную функцию и кровообращение легких
    • Диафрагмальное дыхание
    • Дыхательные упражнения
    • Инспираторные тренажеры
    • Тренировка верхней группы мышц
  • Дыхательные упражнения
    • Изменение паттерна дыхания
    • Вдох через нос на раз-два-три, выдох через сомкнутые губы (как будто дуете на молочко) – снимает напряжение с альвеол и улучшает вентиляцию
    • Тренировка верхней группы мышц с правильным дыханием
  • Комплекс оздоровительных упражнений для реабилитации после COVID-19

  • Тренировка инспираторных мышц с помощью дыхательных тренажеров которые имеют ступенчатую возрастающую нагрузку
    • тренажер имеет пружинный клапан, который открывается только тогда когда инспираторное давление, создаваемое пациентом, превышает напряжение пружины
    • выдох происходит беспрепятственно через экспираторный подвижный клапан
  • Экспираторные тренажеры
    • Threshold PEP, флаттеры, шекеры (shaker), flow-ball, Акапелла
    • Тренажер предназначен для лечением положительным экспираторным давлением
    • Трешолд ПЭП- тренажер имеет пружинный клапан, который создает положительное давление при выдохе, давление пациент преодолевает путем напряжения экспираторный мышц
    • Усиленный выдох можно использовать для раскрывания дыхательных путей и очищения бронхов (откашливание мокроты)

  • Упражнения с верхней и нижней группой
    мышц
    • Тренировка ходьбой по ровной поверхности (упражнения для голеностопных суставах)
    • Степпер – по переносимости
    • Гантели или утяжелители (бутылки с водой)
    • Спортивные палки и другие снаряды
  • Вибрационно-компрессионная терапия
    • Восстанавливает проходимость бронхиального дерева в результате механического (вибрационного) отделения мокроты- в данном случае не актуально
    • Активизирует бронходилатацию путем воздействия на рефлексогенные зоны диафрагмы
    • Нормализует газообмен и улучшают кровоток
    • Стимулирует процесс регенерации в тканях легких
  • Перкуторы и виброперкуторы – создает волну, которая проходит по бронхам. Она как бы разбивает мокроту, тем самым способствуя улучшению ее отхождения. Прибор опасен при обструкциях. Может привести к коллапсу трахеи. Применяйте его только при нейромышечной патологии

  • Пример 1, продолжение
    • Кашель был купирован, ощущение стеснения в грудной клетки, одышки, нехватки воздуха и болевые ощущения купированы
    • Улучшилась работы скелетной мускулатуры и толерантность к физической нагрузке
    • По данным спирометрии от 16.04.2020. ОФВ1-103%, ФЖЕЛ-98%, ОФВ1ФЖЕЛ- 85%, МОС 25-111%, МОС 50-101%, МОС 75-92%, МОС 2575-107%
    • Клинический анализ крови от 23.04.2020 полная нормализация всех показателей, в том числе лейкоцитарной формулы
  • Пример 2
    • Пациент М, 52х лет, врач, работал в красной зоне
    • Заболел остро 27.04.20, когда у пациента поднялась температура до 38°С, появилась выраженная слабость, недомогание и легкий сухой кашель
    • Температура 38°С 4 дня, затем еще 3 дня субфебрилитет
    • Все время сильная слабость, ощущение нехватки воздуха
    • Терапия: плаквенил, сумамед, флуимуцил 1800 мг
  • Пример 2, КТ легких от 07.05.2020.

  • Пример 2, реабилитационная программа
    • Пациент продолжал прием флуимуцила в дозе 1800 мг в течение месяца
    • Использовал дыхательный тренажер Powerbreath Plus по 20 дыхательных движений сидя и 20 дыхательных движений стоя 2 раза в день
    • По данным функции внешнего дыхания патологии нет. После 14 дней использования дыхательного тренажера исчез дискомфорт при дыхании
  • Пример 2, КТ легких от 06.06.20

  • Что нельзя делать при реабилитации после COVID-19!
    • Надувать шарики
    • Дуть в трубочку через воду
    • Задувать свечки
    • Проводить методы искусственной физиотерапии, такие как – электро- магнитотерапией, ультразвуковые методы лечения

  • Поддержка нутритивного статуса
    Диета богатая белками и калориями, витаминами. Белковые препараты (эншур, нутризон, нутридринк и т.д.)
  • Психологическая помощь
    • Тревожное состояние
    • Депрессивные изменения
    • Страх смерти
    • Когнитивные изменения
  • Лето, что еще можно рекомендовать нашим пациентам.
    • Скандинавская ходьба
    • Велосипед
    • Активные прогулки
    • Плаванье
    • Климатотерапия: климат хвойных лесов, морских берегов и гор

Пневмония

Памятка по профилактике внебольничной пневмонии

Внебольничная пневмония – это острое заболевание, возникшее вне стационара или диагностированное в первые 2 суток от момента госпитализации. Острой пневмонией (воспалением легких) называют инфекционное заболевание, при котором в воспалительный процесс вовлекаются легкие. В тяжелых случаях пневмония может привести к летальному исходу. Внебольничная пневмония является достаточно распространенным заболеванием в нашей стране. За последние 2 года наблюдается рост количества заболеваний. Обычно внебольничные пневмонии развиваются в период подъема заболеваемости ОРВИ и гриппом, но как видно заболеваемость может регистрироваться в любое время года, даже летом.

Основная группа микроорганизмов, способных вызвать внебольничные пневмонии: пневмококк, гемофильная палочка, клебсиелла, хламидия, микоплазма, легионелла, респираторные вирусы.

Некоторые возбудители имеют свои особенности в плане источников заражения или течения заболевания. Заболевания легких, которые ими вызываются, называют пневмониями с атипичным возбудителем (не стоит путать с «атипичной пневмонией»). Эти возбудители – хламидия, микоплазма, легионелла.

Источником инфекции является больной человек с признаками инфекции дыхательных путей, а так же люди с бессимптомным течением инфекции, без клинических симптомов заболевания.

Основной путь передачи – воздушно-капельный (при чихании, кашле, разговоре, дыхании). Источником заражения при хламидийной пневмонии может быть птица (попугаи, куры, утки). Легионелла может «проживать» в кондиционерах при неправильном уходе за ними. Микоплазмоз дыхательных путей – инфекционное заболевание, вызывающееся микробом, распространяющимся в коллективах при тесном контакте с больным человеком. Нередко микоплазма вызывает пневмонию, сходную по течению с гриппом. Беспокоит сухой кашель, повышение температуры, одышка.

В типичных случаях острая пневмония проявляется следующими симптомами: повышение температуры тела, озноб, кашель, который сначала может быть сухим, а потом стать влажным с отделением мокроты, одышка – ощущение затруднения при дыхании, боли в грудной клетке. Также больного могут беспокоить общие симптомы, особенно при тяжелых случаях: резкая слабость, отсутствие аппетита.

Читайте также:
Симптомы, диагностика и лечение пневмонии у детей и взрослых

К сожалению, из-за особенностей самих микроорганизмов, а также и по причине безграмотного и неправильного бесконтрольного применения антибиотиков, например, при острых вирусных респираторных заболеваниях (ОРВИ или ОРЗ), многие бактерии приобретают устойчивость к ряду антибиотиков. Лечение назначает только врач.

При пневмонии, вызванной «атипичным возбудителем» может отсутствовать лихорадка, общее состояние может быть нетяжелым, но проявления легочной недостаточности – одышка, усиление сердцебиения, слабость, снижение аппетита должны насторожить заболевшего.

Основные рекомендации по профилактике пневмонии. Здесь очень важную роль играет предупреждение респираторных вирусных инфекций:

1. Соблюдайте гигиену рук. Мойте руки водой с мылом как можно чаще, особенно после кашля или чихания. Также эффективными являются средства для обработки рук на основе спирта.

2. Прикрывайте рот и нос бумажной салфеткой во время кашля или чихания, а не руками.

3. Необходимо вести здоровый образ жизни: заниматься физкультурой и спортом, совершать частые прогулки на свежем воздухе. Очень важно не курить в помещении, где могут находиться люди: пассивное курение пагубно сказывается на функции бронхов и иммунитете.

4. Необходимо здоровое полноценное питание с достаточным содержанием белков, микроэлементов и витаминов (ежедневно в рационе должны быть свежие овощи, фрукты, мясо, рыба, молоко и молочные продукты).

5. Плановые прививки всем детям против пневмококковой инфекции проводятся с 2х месячного возраста, детям из групп риска против гемофильной инфекции — с 3х месяцев. До наступления холодов и подъема заболеваемости респираторными инфекциями детям с 6 месяцев ежегодно проводится плановая вакцинация против гриппа, поскольку пневмония часто является осложнением гриппа. Несмотря на то, что привитые люди тоже могут болеть пневмонией, заболевание у них протекает легче, чем у не привитых.

6. В холодное время года нужно одеваться по погоде, избегать переохлаждений, а в летнее – сквозняков.

7. Следует соблюдать режимы проветривания и влажной уборки в помещениях.

8. В период подъема заболеваемости гриппом рекомендуется избегать контакта с больными людьми, использовать маску для защиты органов дыхания, воздержаться от посещения мест с большим скоплением людей.

9. Возможен прием иммуномодулирующих препаратов, которые можно применять только по назначению врача.

10. Важно помнить, что если вы хотите оградить себя и детей от болезни, следите за своим здоровьем, ведь зачастую родители являются источником инфекции для ребенка, особенно при тех заболеваниях, которые передаются при тесном контакте (микоплазменная инфекция, стафилококк, многие вирусные инфекции).

11. Если у вас дома или в учреждении, где Вы пребываете длительное время, есть кондиционер, следите за его чистотой.

Необходимо помнить: если заболели Вы или ваш ребенок, Вам необходимо не вести ребенка в сад, школу, а обратиться к врачу. При тяжелом состоянии необходимо вызвать врача на дом, и ни в коем случае не заниматься самолечением.

Здоровья Вам и Вашим детям !

Дата изменения информации: 31.05.2019 16:44

День медицинской сестры 2014 г.

ХРОНИЧЕСКАЯ ПНЕВМОНИЯ У ДЕТЕЙ

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Терминология и определение

Хроническая пневмония (ХП) занимает одно из центральных мест в хронической бронхолегочной патологии у детей. Данный термин появился еще в начале прошлого столетия (Bayle, 1810) и до сих пор пользуется в России и в странах СНГ наибольшей популярностью, хотя в течение многих лет изучения этой формы у взрослых и детей постоянно происходил процесс появления и исчезновения десятков конкурирующих названий.
В настоящее время наиболее устойчивыми альтернативными терминами для обозначения ХП являются “бронхоэктатическая болезнь”, “бронхоэктазы”, “хронический бронхит”, “деформирующий бронхит”, “пневмосклероз”. Прогресс в изучении ХП у детей, достигнутый в последние два десятилетия и включавший раскрытие характера морфологических изменений при ней, позволил дать четкое определение этой форме, дающее возможность осуществлять ее гарантированную диагностику и отличать от других клинических форм бронхолегочных заболеваний. Согласно этому определению, ХП представляет собой неспецифический бронхолегочный процесс, имеющий в основе необратимые морфологические изменения в виде деформации бронхов и пневмосклероза в одном или нескольких сегментах и сопровождающийся рецидивами воспаления в бронхах и/или легочной ткани.
В свете этого определения перечисленные термины, предлагаемые для замены термина “хроническая пневмония”, не могут считаться удовлетворительными. ХП – это ограниченный процесс, тогда как хронический бронхит – процесс распространенный или диффузный, к тому же не отражающий поражение легочной ткани. Термины “бронхоэктатическая болезнь”, “бронхоэктазы” отражают лишь один, к тому же необязательный компонент сложного бронхолегочного процесса при ХП. Это относится и к термину “пневмосклероз”. Таким образом, при определенных недостатках термина “хроническая пневмония” он в наибольшей степени отражает сущность данной формы.
Это было подчеркнуто на прошедшем в ноябре 1995 г. на базе НИИ педиатрии Российской академии медицинских наук симпозиуме педиатров-пульмонологов России, посвященном совершенствованию существующей классификации неспецифических болезней органов дыхания у детей. На симпозиуме единогласно было решено сохранить ХП как самостоятельную форму хронических бронхолегочных заболеваний у детей в обновленной классификации.

Этиология и патогенез

ХП является полиэтиологическим заболеванием. Истоками формирования являются все те процессы, которые могут привести к развитию ее морфологической основы. Это прежде всего воспаление легких, в неблагоприятных случаях развивающаяся по схеме острая – затяжная – хроническая пневмония, ателектазы различного генеза, включая врожденные, последствия аспирации инородних тел в бронхи, к которым примыкают пневмонии у детей с хронической аспирацией пищи, жидкости и желудочного содержимого. Факторами, способствующими неблагоприятному исходу пневмонических процессов, являются ранний возраст ребенка, наличие сопутствующих заболеваний, запоздалое и неправильное лечение. Из эндогенных факторов следует назвать транзиторный иммунный дефицит, временную цилиарную дисфункцию, врожденные микродефекты бронхиальных структур. В патогенезе формирования пневмосклероза ведущую роль играют нарушение бронхиальной проходимости и ателектаз. В связи с этим пневмосклероз не формируется при очаговых пневмониях, при которых, в отличие от сегментарных, ателектаз не сопутствует воспалительному процессу. Хронический воспалительный процесс в структурно нарушенных и функционально неполноценных бронхах реализуется и поддерживается бактериальной флорой.

Морфологические изменения

Морфологической основой ХП является ограниченный (сегментарный, долевой) пневмосклероз с деформацией бронхов в его зоне. Склерозирование охватывает как дистальные отделы бронхов, так и перибронхиальные ткани. По воздушности легочной ткани выделяют три степени склеротических изменений – ателектатический пневмосклероз (легочная ткань замещена склеротической), гипателектатический (воздушность легочной ткани частично сохранена) и дисателектатический (объем сегмента сохранен за счет эмфизематозно-измененных альвеол). При всех этих вариантах имеются деформации и расширения бронхов, признаки хронического бронхита, а также нарушения бронхиальной проходимости на уровне мелких бронхиальных разветвлений. В расширенных участках бронхов определяются скопления слизи, десквамированного эпителия, лейкоцитов. Кроме гиперплазии слизистой оболочки бронхов, наблюдается метаплазия ее эпителия в плоский, а в отдельных участках – атрофия. Поражение сосудов – постоянный морфологический признак ХП. Прежде всего страдает мелкая сосудистая сеть, как за счет сжимающего действия переваскулярного склероза, так и из-за изменений в сосудистой стенке (фиброз интимы, перекалибровка, эластоз стенки), что приводит к нарушению проходимости и запустеванию сосудов.

Читайте также:
Симптомы, диагностика и лечение плоскоклеточного рака легких

Клиническая картина и течение ХП разнообразны и зависят от объема и локализации процесса, характера и степени поражения бронхов. Наиболее частой локализацией ХП является нижняя доля левого легкого, одна или вместе с язычковыми сегментами. Несколько реже изменения локализуются в нижней и средней долях правого легкого. У детей с этим заболеванием физическое развитие обычно соответствует возрасту. Признаки интоксикации чаще отсутствуют. Реже наблюдаются общее недомогание, утомляемость, снижение аппетита и др. Температура тела у большинства больных нармальная. К постоянным симптомам болезни относятся кашель, выделение мокроты и стойкие хрипы в легких. Наиболее частым симптомом является кашель, его интенсивность тесно коррелирует с объемом поражения. При поражениях в пределах сегментов одной доли кашель у детей вне обострения бывает редким, непостоянным, обычно по утрам с незначительным отделением мокроты. При поражении 1 – 2 сегментов кашель бывает лишь при обострении. Кашель при ХП может быть сухим или влажным. Сухой кашель чаще возникает в начале обострения болезни, вызванного острым респираторным заболеванием, в дальнейшем он становится влажным. Количество мокроты может быть разным, коррелируя с интенсивностью кашля. При обширных поражениях в фазе обострения мокрота обычно бывает гнойной или слизисто-гнойной, а в ремиссии – слизистой или слизисто-гнойной. При поражениях в пределах одной доли мокрота бывает слизистой или слизисто-гнойной в зависимости от фазы болезни. При осмотре у части детей с ХП отмечается уплощение грудной клетки на стороне поражения. При перкуссии над зоной поражения определяется притупление перкуторного звука и выслушивается ослабленное дыхание, иногда с удлиненным выдохом. При меньших по объему поражениях выслушивается жесткое дыхание, в отдельных случаях у детей раннего возраста своеобразное “скрипучее”. Типичным для аускультативной картины при ХП являются преимущественно средние и мелкопузырчатые влажные хрипы, выслушиваемые с большим постоянством над зоной поражения, часто выходя за ее пределы, а при обострениях распространяясь на все пораженное легкое, а иногда и на здоровое. У части больных наряду с влажными выслушиваются и сухие хрипы, особенно часто при обострениях звболевания. Преобладание сухих хрипов на фоне удлиненного выдоха со свистящим оттенком характерно для ХП, осложненной бронхообструктивным синдромом.
Выраженность клинических проявлений зависит от локализации и объема поражения. Наиболее яркая клиническая картина наблюдается при поражении левой нижней доли, особенно в сочетании с поражением язычковых сегментов. Менее яркая – при поражении нижней доли правого легкого. Поражение средней доли, так же как язычковых сегментов, протекает обычно малосимптомно. Наибольшая тяжесть свойственна двусторонним процессам (чаще поражаются обе нижние доли в сочетании со средней долей и язычковыми сегментами), что связано с большим объемом поражения и выраженными изменениями бронхов.
Рентгенологические изменения. На рентгенограммах грудной клетки у больных ХП определяется сближение элементов легочного рисунка в зоне поражения, повышение воздушности соседних сегментов, смещение срединной тени в сторону поражения. Эти признаки уменьшения пораженного участка легкого выражены тем лучше, чем больше объем поражения и выраженнее пневмосклероз.
При ателектатическом пневмосклерозе в зоне поражения определяется гомогенная тень с четкой границей. Для выявления изменений в средней доле и язычковых сегментах лучшие результаты дает снимок в позиции гиперлордоза.
Бронхография является основным методом диагностики, выявляющим локализацию, объем и характер поражения бронхов при ХП. В зоне поражения определяются сближение бронхов, потеря их конусности, уменьшение глубины контрастирования, деформация просвета и расширение по цилиндрическому типу. Для бронхографической картины при ХП характерны неоднородность бронхиальных изменений, наличие в пораженном отделе как деформированных, так и расширенных бронхов и различная глубина контрастирования. Это отличает ее от изменений при врожденных пороках развития легких, при которых имеется более или менее однородное поражение бронхов.
Бронхоскопическая картина тесно коррелирует с выраженностью клинических проявлений и фазой болезни, варьируя в широких пределах – от локального до распространенного и от катарального до катарально-гнойного эндобронхита.
Функция внешнего дыхания. У 70% детей с хронической пневмонией отмечается вентиляционная недостаточность (ВН). У детей с однодолевыми поражениями ВН отсутствует в 26% случаев и колеблется в пределах I – II степени у остальных. При вовлечении в процесс двух долей одного легкого в 10% случаев наблюдается ВН III степени, а при двусторонней ХП ВН выявляется у всех больных и у половины из них III степени. При ВН I – II степени преобладают обструктивные, а при III – рестриктивные и комбинированные нарушения вентиляции. Постоянная гипоксемия свойственна лишь части детей с двусторонними поражениями, что объясняет большую редкость развития у больных ХП симптома “пальцев Гиппократа”.
Изменения гемограммы отмечаются лишь при обострении болезни (умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом и палочкоядерным сдвигом, увеличение СОЭ).
Этиология воспалительного процесса. В мокроте больных ХП, так же как и у детей с пороками развития, обнаруживаются два преобладающихх возбудителя: гемофильная палочка (около 60%) и пневмококк (около 30%). Микроорганизмы высеваются как в монокультуре, так и в ассоциациях. Гемофильная палочка чувствительна ко многим антибиотикам, а пневмококк – к препаратам пенициллинового ряда и некоторым цефалоспоринам.
В последние годы нами изучалась роль грамотрицательного условно-патогенного микроба Branchumella catarrhalis (бранхамеллы катаралис). При ХП он был высеян в 5% случаев, занимая третье место среди всех представителей микробной флоры бронхиального секрета. Характерно, что у всех детей с ХП (кроме одного), у которых высевалfсь бранхамелла катаралис, наблюдался бронхообструктивный синдром. Все же остальные высевы этого микроба приходились на больных бронхиальной астмой и астматическим бронхитом.
Течение ХП характеризуется сменой ремиссий и обострений. Последние обычно возникают на фоне или после ОРВИ и протекают по бронхитическому типу. Клиника обострений зависит от характера ОРВИ и тяжести болезни, при этом все симптомы ХП усиливаются, появляются общие нарушения и гематологические сдвиги. Физикальные и бронхоскопические изменения нередко выходят не только за пределы пораженного участка, но и больного легкого. Ликвидация обострения занимает от 2 до 6 нед и более. Небольшая часть обострений сопровождается симптомами острой пневмонии. Такие обострения протекают тяжелее бронхитических и ликвидируются медленее.

Читайте также:
Как заболеть пневмонией (воспалением легких)

У больных ХП не наблюдается прогрессирования бронхолегочного процесса на протяжении детского и подросткового возраста. Характер и объем бронхиальных деформаций не меняются. С возрастом обострения возникают реже, уменьшается выраженность основных симптомов болезни. Значительно улучшается функция внешнего дыхания: у 85% детей с поражением одной доли через 6 – 12 лет наблюдается нормальная вентиляционная функция легких, у остальных 15% – минимальная ВН. Физическое развитие у большинства детей не нарушается, причем длительность болезни не влияет на этот показатель здоровья.

Диагностика ХП основывается на совокупности анамнестических данных и характерных клинических и рентгенологических симптомов и может быть осуществлена на амбулаторном этапе обследования. Однако верифицированный и полный диагноз возможен лишь в специализированном стационаре после проведения бронхографии и других методов пульмонологического обследования.

Консервативный метод лечения ХП у детей является основным. Антибиотикотерапия показана при обострениях болезни и на фоне ОРВИ в целях профилактики. Основным является системный путь введения антибиотиков (пероральный, внутримышечный, внутривенный). С учетом преобладающих возбудителей (гемофильная палочка, пневмококк) и их лекарственной чувствительности при данном заболевании используются многие антибиотики пенициллинового и цефалоспоринового ряда, эритромицин, левомицин, и др. Наиболее обоснован выбор антибиотика при учете индивидуальной чувствительности микроба – возбудителя воспалительного процесса, оценке тяжести болезни, переносимости и эффективности препаратов в прошлом. Предпочтительным при условии достаточной эффективности является применение антибиотиков внутрь. Дозы антибиотиков должны колебаться между средними и максимальными (с учетом возраста), а в тяжелых случаях быть максимальными. Длительность курса лечения определяется индивидуально и составляет в среднем 2 нед.
Муколитическая терапия. Наиболее активное муколитическое действие оказывают N-ацетилцистеин и его аналоги. Препарат применяют в ингаляциях (10% раствор) и внутрь (по 300 – 600 мг/сут в 3 приема). У больных ХП он имеет ограниченное применение. Удовлетворительный эффект дают соляно-щелочные ингаляции и ингаляции изотонического раствора хлорида натрия, а также некоторые пероральные муколитики (бромгексин, амброксол и др.).
Физиотерапия. При обострении ХП применяют высокочастотную электротерапию (микроволны, индуктотермия). При замедленной ликвидации обострения используют лекарственный электрофорез с кальцием, медью, йодом, а также грязевыми растворами. Назначают также бальнео- и грязелечение. Изучается эффективность лазертерапии.
Лечебная бронхоскопия не является самостоятельным или приоритетным видом лечения ХП. Ее следует применять при бронхообструкции, нарушающей отделение мокроты, и стойком сохранении гнойного эндобронхита. Методика лечебной бронхоскопии заключается в промывании бронхов изотоническим раствором хлорида натрия или другими растворами с последующим местным введением антибиотиков. Обычно бывает достаточно 1 – 2 процедур.
Дренаж и вибрационный массаж грудной клетки являются основными и высокоэффективными методами лечебной физкультуры (ЛФК) при ХП. Дренаж проводится в положении Квинке в течение 5 – 10 мин, когда больной производит кашлевые движения. Эффективность дренажа возрастает при применении вибромассажа грудной клетки. Дренаж у больных должен проводиться и в периоде ремиссии. Детям с ХП показаны занятия ЛФК в полном объеме, а также контролируемые занятия спортом, что улучшает их физическую и умственную работоспособность.
Показания к хирургическому лечению следует определять с учетом высокой эффективности консервативной терапии и благоприятного течения заболевания в детском и подростковом возрасте. В связи с этим показания к оперативному лечению ХП являются относительными. Хирургическое лечение наиболее показано больным с долевыми поражениями и стойким гнойным эндобронхитом, не поддающимся консервативному лечению.
Санаторное лечение направлено на закрепление результатов консервативной терапии, проведенной по поводу обострения болезни. Оно способствует также предоперационной подготовке и послеоперационной реабилитации. Основными методами являются все виды ЛФК, физиотерапия, рекомендуются подвижные игры, прогулки и спортивные упражнения.

Диспансерное наблюдение и профилактика

Задачами поликлинического этапа являются наблюдение и лечение больных ХП в период ремиссии, диагностика и лечение обострений на дому или своевременная госпитализация детей. Особое внимание должно уделяться дошкольному и школьному режиму, проведению ЛФК и постурального дренажа.
Необходимо принимать все меры, препятствующие переходу острых пневмоний в затяжные, а также назначать весь комплекс профилактики острых пневмоний.

Рекомендуемая по теме литература может быть запрошена в редакции.

Пневмония — оценка риска, диагностика и лечение — роль медсестры

Пик заболеваемости приходится на середину зимы, а это время и так достаточно сложно в плане заболеваемости.

В клинической практике распространенность пневмонии часто недооценивается. Однако, пневмония иногда очень быстро прогрессирует и пациент может оказаться в отделении интенсивной терапии, и даже умереть от нее. Не во всех случаях больным пневмонией требуется госпитализация, но за больными все равно нужно пристально следить, особенно уязвимы дети и пожилые.

Пациентам, которым нужна госпитализация, редко приходится оставаться в больнице более недели. Из них, примерно 10% требуется госпитализация в отделение интенсивной терапии и реанимации. Если пневмонию не лечить, то летальность составит примерно 30%.

Причины

Причин развития пневмонии несколько. Определение пневмонии — это воспаление бронхиол и альвеол. Альвеолы оказываются наполнены слизью и воспалительным выпотом, что ограничивает газообмен, и в зависимости от тяжести заболевания и объема поражения может привести к гипоксии. Классифицируется пневмония по двум основным признакам: локализация и площадь поражения легкого (долевая или очаговая) и по микроорганизму, вызвавшему заболевание (Macfarlane et al, 2000).

Вызывать пневмонию могут многие микроорганизмы — вирусы, бактерии и грибы. Пневмонии грибковой этиологии развиваются у пациентов с иммунодефицитом. В клинической практике это больные с нейтропенией и другими иммунодефицита.

Вирусная пневмония приводит к развитию воспаления, которое распространяется на альвеолы, тогда как при бактериальной пневмонии разрушается альвеоло-капиллярная мембрана. Бактериальная пневмония может возникать как сама по себе, так и как осложнение других хронических заболеваний.

Внебольничная и госпитальная пневмония

Классификация пневмонии также осуществляется по этим двум направлениям — внебольничная и госпитальная. Внебольничная пневмония — это такая пневмония, при которой симптомы имеются при поступлении или в течение 48 часов после него. Ежегодная заболеваемость составляет 1 человек на 1000, летальность составляет около 10% (Royal College of Surgeons, 2004).

Существуют микроорганизмы, которые чаще всего вызывают развитие внебольничной пневмонии. Чаще всего это Streptococcus pneumoniae (Royal College of Surgeons, 2004), также часто пневмонию вызывают хламидии и микоплазмы.

Читайте также:
Ингаляции с беродуалом при пневмонии детям и взрослым

Госпитальная пневмония — развивается через 48 часов после поступления в стационар и до 10 дней после выписки. Она часто бывает у послеоперационных больных, и летальность при ней составляет Чаще всего ее вызывают грамм-отрицательные микроорганизмы или стафилококки, прогноз при этом серьезный (Royal College of Surgeons, 2004).

Факторы риска

Легочные инфекции могут развиваться у многих пациентов. Особую группу риска составляют больные с почечной недостаточностью и диабетом. Этим пациентам рекомендуется ежегодная вакцинация от гриппа. Группу риска также составляют пациенты с бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких.

Пациенты с иммунодефицитом (больные ВИЧ-инфекцией, перенесшие трансплантацию органов, и младенцы) также относятся к группе риска, поэтому в отношении них должны быть особенно тщательные меры инфекционного контроля (Bellamy, 2006). Больные хроническим алкоголизмом, наркоманией и с недостаточностью питания относятся к группе риска аспирационной пневмонии, которая возникает в бессознательном состоянии или во время судорог. Аспирационные пневмонии протекают тяжело и требуют агрессивного лечения.

Интубированные пациенты тоже относятся в группе риска по развитию пневмонии, если строго не соблюдаются меры инфекционного контроля. Физиологичное дыхание препятствует проникновению бактерий в легкие. В полости носа фильтруются крупные частицы, более мелкие элиминируются кашлем и чиханием. Те очень мелкие частицы, которые все-таки попадают в легкие, оседают на поверхности слизи и выкашливаются. При проведении искусственной вентиляции эти защитные механизмы отключаются, и бактерии могут попасть напрямую в альвеолы (Woodrow and Roe, 2003; Zack et al, 2002).

Клинические проявления

Как и при любой другой болезни, клинические проявления пневмонии у разных больных могут значительно варьировать, на это влияют фоновые заболевания, возраст и состояние здоровья в целом. Важно понимать, что от пневмонии умирают не только старики и дети. Она опасна и для других возрастных групп. Тяжесть пневмонии может быть определена по клинической шкале, например CURB-65, также нужно принимать во внимание наличие фоновых заболеваний.

При лечении больных с пневмонией или любой другой инфекцией нужно всегда сохранять настороженность в отношении сепсиса и развития синдрома общего реактивного воспаления (SIRS), особенно часто это бывает при локализации инфекции в грудной клетки. В случае развития сепсиса значительно возрастает летальность (Laterre et al, 2005). Симптомы сепсиса:

  • Гипотония;
  • Тахикардия;
  • Лихорадка;
  • Олигурия;
  • Головокружение;
  • Нарушения сознания;
  • Периферическая вазодилятация;
  • Гипотермия;
  • Ишемия;
  • Тахипноэ;
  • Метаболический ацидоз;
  • Кашель;
  • Гипоксия;
  • Сыпь;
  • Бледность кожных покровов;
  • Аномальные показатели уровня глюкозы в крови;
  • Потливость;
  • Ригидность затылочных мышц;
  • Одышка;
  • Рвота;
  • Диарея.

Диагноз сепсиса ставится при наличии двух из вышеперечисленных критериев.

Выводы

Пневмония — это серьезное и потенциально опасное для жизни заболевание. Летальность при пневмонии довольно высока, особенно в уязвимых группах больных. В группах риска профилактикой пневмонии является вакцинация. Следует тщательно соблюдать все мероприятия по инфекционному контролю во избежание заболевания уязвимых групп пациентов.

Очень важно, чтобы медицинские сестры знали признаки и симптомы пневмонии, чтобы рано ставить диагноз и начинать лечение. Они также должны знать признаки и симптомы сепсиса и критерии синдрома общего реактивного воспаления.

Признаки и симптомы пневмонии

  • Гипоксия;
  • Нарушения сознания;
  • Тахикардия;
  • Гипотония;
  • Цианоз;
  • Лихорадка;
  • Боли в грудной клетке;
  • Тошнота;
  • Слабость;
  • Миалгия;
  • Одышка;
  • Хрипы в легких;
  • Шум трения плевры;
  • Кашель;
  • Тахипноэ;
  • Брадикардия;
  • Потливость;
  • Покраснение лица;
  • Рвота.

Источник: Ramrakha and Moore (1999)

Оценка тяжести состояния больного

Как мы уже говорили, клиническая картина у больных пневмонией может значительно варьировать по степени тяжести — от практически полного отсутствия симптоматики до крайне тяжелого состояния. Очень важно уметь степень тяжести пневмонии и ее влияние на состояние здоровья пациента.

Шкала CURB-65 наиболее часто используется в Европе для определения пациентов, которые в тяжелом состоянии и нуждаются в госпитализации в отделение интенсивной терапии (Kamath et al, 2006). Шкала предусматривает баллы за изменения сознания, уровня мочевины крови, частоты дыхания и артериального давления, также баллы начисляются за возраст:

C = Изменения сознания, которых не было ранее
U = Мочевина крови >7ммоль/л
R = Частота дыхания >30
B = Артериальное давление (систолическое 65 = возраст >65
(Buising et al, 2006; Espana et al, 2006).

При количестве баллов 2 и меньше госпитализация может быть и не нужна, но это конечно зависит от наличия фоновой патологии у пациента. При количестве баллов боле двух, может потребоваться госпитализация для обследования и лечения. Чем выше количество баллов, тем хуже прогноз и более тяжелое течение заболевания.

Эффективность оценки по этой шкале можно повысить еще больше, если добавить к ней оценку по шкале MEWS (Модифицированная шкала ранней настороженности), в которой оцениваются артериальное давление, частота дыхания, уровень сознания, темп диуреза, температура и пульс.

Помимо всесторонней оценки состояния больного, применение таких инструментов позволяет выявить потенциальное или уже наступившее ухудшение состояния больного, и обеспечить ему наилучшую помощь и при необходимости, своевременную госпитализацию в ОИТ. Если использовать эти схемы оценки совместно с гематологичекими или биохимическими параметрами, то можно своевременно выявить органную или полиорганную недостаточности, и госпитализировать пациента в отделение интенсивной терапии.

Рентгенография органов грудной клетки позволяет выявить не только пневмонию, но и фоновую легочную патологию, которая может усугублять течение воспаления легких. Также рентгенографию используют для оценки ответа на лечение, иногда бывает возможно предположить, какой возбудитель вызвал заболевание, наличие инфильтрации, ателектазов или выпота в плевральной полости.

Вместе с тем, диагноз госпитальной пневмонии может быть очень сложным, так как у многих пациентов будут одинаковые симптомы и изменения на рентгенограмме органов грудной клетки. Этим пациентам требуется проведение дополнительных диагностических тестов.

Дополнительные исследования при пневмонии

Установить конкретный диагноз могут помочь анализы мокроты, но у некоторых пациентов ее бывает затруднительно получить, особенно при обезвоживании. Если пациент совсем не может пить, ему назначают внутривенное ведение жидкости, и ингаляции увлажненного кислорода — это помогает отделению мокроты.

Пробы мокроты посылают на посев и на исследование на туберкулез — кислотоустойчивые бактерии (КУБ). До исследования под микроскопом мокроту исследуют на предмет наличия в ней крови, гноя и других включений.

Также при обследовании пациента делают клинический анализ крови, в котором обращают внимание на количество лимфоцитов — при инфекции их количество повышается. Низкое количество лимфоцитов также является тревожным признаком, так как говорит о снижении иммунитета. Также исследуется уровень мочевины и рассчитывают показатель CURB-65. Иногда удается получить возбудителя пневмонии в посеве крови.

Читайте также:
Как купировать приступ удушья при бронхиальной астме

Иногда установить правильный диагноз помогают анализы мочи. Наличие в моче глюкозы, белка и крови часто отмечается при пневмонии. Следует собрать и послать анализ мочи на легионеллез и пневмококковый антиген.

Анализ газов артериальной крови позволяет выявить ацидоз и гипоксию, которые требуют срочного вмешательства, и осмотра реаниматолога или специалиста по респираторной терапии. При этом анализе следует принимать во внимание концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе.

Лечение

Оксигенотерапия — это абсолютно необходимый компонент лечения пневмонии (Royal College of Surgeons, 2004). Цель такой терапии — поддержание сатурации выше 93%. Концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе может варьировать — от низких концентраций через канюли до высоких через специальную маску. Кислород должен быть увлажненным, чтобы облегчить отделение мокроты. Также облегчает дренирование дыхательных путей респираторная физиотерапия.

Хотя пульсоксиметрия является хорошим методом мониторинга у пациентов с пневмонией, для определения достаточной оксигенации обязательно следует выполнить анализ газов крови (Turner, 2003). Для пациентов, у которых сохраняется стойкая гипоксия, несмотря на лечение, следует предусмотреть использование респираторной терапии в режиме непрерывного положительного давления (НПД или CPAP) (BTS, 2004). Этим пациентам бывает необходима госпитализация в палату интенсивной терапии или отделение реанимации.

При малейших признаках обезвоживания и гипотонии следует обеспечить венозный доступ и начать инфузионную терапию. Адекватная гидратация также способствует отделению мокроты. Нельзя забывать и о питании — пациенты с тяжелой пневмонией могут испытывать тошноту и иметь плохой аппетит. При любой инфекции увеличивается потребность организма в калориях. Иногда бывает необходимо подключить диетолога для ведения пациента.

Лечение антибиотиками назначают так скоро, насколько это только возможно, следует подумать, какой может быть возбудитель и назначить препарат по предполагаемой лекарственной чувствительности. Лечение начинают немедленно, а после получения посева и выделения возбудителя терапию корректируют в соответствии с данными тестов лекарственной чувствительности. Внутривенное введение антибиотиков может потребоваться пациентам с тяжелым течением пневмонии, после улучшения состояния пациента переводят на таблетированные препараты. При госпитальной пневмонии крайне важно следовать местным протоколам лечения по ведению больных с учетом мониторинга лекарственной чувствительности госпитальной флоры.

Обезболивание — это очень важный аспект лечения пневмонии (Ramrakha и Moore, 1999). Многие пациенты жалуются на плевритическую боль в грудной клетке, которая заставляет больного щадить больную сторону, что значительно ухудшает расправление легкого и усугубляет течение пневмонии. Пациенты, у которых развивается дыхательная недостаточность, требуют респираторной поддержки. Неинвазивной вентиляции порой бывает достаточно, однако порой требуется госпитализация в отделение интенсивной терапии. Здесь следует снова сделать акцент на раннее привлечение реаниматолога к ведению больного. Желательно, чтобы в больнице были четкие протоколы ведения больных с включением оценки по разным шкалам (Watson, 2006).

Выводы

Крайне важно своевременное и полное обследование больного, и не только дыхательной функции, так как пневмония — это общее заболевание, которое может влиять на все органы и системы.

Подробный расспрос и сбор анамнеза может помочь в раннем выявлении возбудителя, а поддерживающая терапия — инфузионная, обезболивание и лечение антибиотиками — должна быть начата, как можно раньше. Следует обязательно оценивать тяжесть болезни, стоит ознакомиться со шкалами оценки степени тяжести пневмонии, например, CURB-65 и MEWS, или разработать другие системы оценки (Buising et al, 2006; BTS, 2006). Шкала позволяет рано заподозрить тяжелое течение пневмонии и соответственно, своевременно предпринять меры или даже госпитализировать пациента в отделение интенсивной терапии. Желательно, чтобы пациента вела мультидисциплинарная группа, которая рано начинает применять физиотерапию, а при необходимости, госпитализирует пациента в отделение интенсивной терапии. Для тех пациентов, диагноз которым поставить трудно, требуется консультация пульмонолога.

Повышение настороженности в отношении пневмонии является жизненно важным, особенно в отделения общего профиля — это поможет своевременно и адекватно оказать пациенту медицинскую помощь надлежащего качества. Пристальное наблюдение медицинской сестры и хороший уход позволят медицинской сестре определить возможные причины возникновения пневмонии, и обеспечить своевременное оказание помощи и повысить ее качество.

Источники литературы

British Thoracic Society (2006) Severity assessment criteria recommended by the British Thoracic Society (BTS) for community acquired pneumonia (CAP) and older patients. Should SOAR criteria be used in older people? Age and Ageing; 35: 3,

British Thoracic Society (2004) BTS Guidelines For the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults — 2004 Update. London: BTS.

Buising, K.L. et al (2006) A prospective comparison of severity scores for identifying patients with severe community-acquired pneumonia: reconsidering what is meant by severe pneumonia. Thorax; 61: 5,

Espana, P.P. et al (2006) Development and validation of a clinical prediction rule for severe community-acquired pneumonia. American Journal of Respiratory Critical Care Medicine; 174:

Watson, D. (2006) The impact of accurate patient assessment on quality care. Nursing Times; 102: 6,

Автор: David Watson, BA Nursing, PGD Critical Care, SPQ Critical Care, Dip Nursing, — старшая медицинская сестра отделения интенсивной терапии, Monklands Hospital, Airdrie.

Ссылка: Watson, D. (2008) Pneumonia 1: recognising risk, signs and symptoms. Nursing Times; 104: 4,

ХРОНИЧЕСКАЯ ПНЕВМОНИЯ У ДЕТЕЙ

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Терминология и определение

Хроническая пневмония (ХП) занимает одно из центральных мест в хронической бронхолегочной патологии у детей. Данный термин появился еще в начале прошлого столетия (Bayle, 1810) и до сих пор пользуется в России и в странах СНГ наибольшей популярностью, хотя в течение многих лет изучения этой формы у взрослых и детей постоянно происходил процесс появления и исчезновения десятков конкурирующих названий.
В настоящее время наиболее устойчивыми альтернативными терминами для обозначения ХП являются “бронхоэктатическая болезнь”, “бронхоэктазы”, “хронический бронхит”, “деформирующий бронхит”, “пневмосклероз”. Прогресс в изучении ХП у детей, достигнутый в последние два десятилетия и включавший раскрытие характера морфологических изменений при ней, позволил дать четкое определение этой форме, дающее возможность осуществлять ее гарантированную диагностику и отличать от других клинических форм бронхолегочных заболеваний. Согласно этому определению, ХП представляет собой неспецифический бронхолегочный процесс, имеющий в основе необратимые морфологические изменения в виде деформации бронхов и пневмосклероза в одном или нескольких сегментах и сопровождающийся рецидивами воспаления в бронхах и/или легочной ткани.
В свете этого определения перечисленные термины, предлагаемые для замены термина “хроническая пневмония”, не могут считаться удовлетворительными. ХП – это ограниченный процесс, тогда как хронический бронхит – процесс распространенный или диффузный, к тому же не отражающий поражение легочной ткани. Термины “бронхоэктатическая болезнь”, “бронхоэктазы” отражают лишь один, к тому же необязательный компонент сложного бронхолегочного процесса при ХП. Это относится и к термину “пневмосклероз”. Таким образом, при определенных недостатках термина “хроническая пневмония” он в наибольшей степени отражает сущность данной формы.
Это было подчеркнуто на прошедшем в ноябре 1995 г. на базе НИИ педиатрии Российской академии медицинских наук симпозиуме педиатров-пульмонологов России, посвященном совершенствованию существующей классификации неспецифических болезней органов дыхания у детей. На симпозиуме единогласно было решено сохранить ХП как самостоятельную форму хронических бронхолегочных заболеваний у детей в обновленной классификации.

Читайте также:
Симптомы, диагностика и лечение кавернозного туберкулеза легких

Этиология и патогенез

ХП является полиэтиологическим заболеванием. Истоками формирования являются все те процессы, которые могут привести к развитию ее морфологической основы. Это прежде всего воспаление легких, в неблагоприятных случаях развивающаяся по схеме острая – затяжная – хроническая пневмония, ателектазы различного генеза, включая врожденные, последствия аспирации инородних тел в бронхи, к которым примыкают пневмонии у детей с хронической аспирацией пищи, жидкости и желудочного содержимого. Факторами, способствующими неблагоприятному исходу пневмонических процессов, являются ранний возраст ребенка, наличие сопутствующих заболеваний, запоздалое и неправильное лечение. Из эндогенных факторов следует назвать транзиторный иммунный дефицит, временную цилиарную дисфункцию, врожденные микродефекты бронхиальных структур. В патогенезе формирования пневмосклероза ведущую роль играют нарушение бронхиальной проходимости и ателектаз. В связи с этим пневмосклероз не формируется при очаговых пневмониях, при которых, в отличие от сегментарных, ателектаз не сопутствует воспалительному процессу. Хронический воспалительный процесс в структурно нарушенных и функционально неполноценных бронхах реализуется и поддерживается бактериальной флорой.

Морфологические изменения

Морфологической основой ХП является ограниченный (сегментарный, долевой) пневмосклероз с деформацией бронхов в его зоне. Склерозирование охватывает как дистальные отделы бронхов, так и перибронхиальные ткани. По воздушности легочной ткани выделяют три степени склеротических изменений – ателектатический пневмосклероз (легочная ткань замещена склеротической), гипателектатический (воздушность легочной ткани частично сохранена) и дисателектатический (объем сегмента сохранен за счет эмфизематозно-измененных альвеол). При всех этих вариантах имеются деформации и расширения бронхов, признаки хронического бронхита, а также нарушения бронхиальной проходимости на уровне мелких бронхиальных разветвлений. В расширенных участках бронхов определяются скопления слизи, десквамированного эпителия, лейкоцитов. Кроме гиперплазии слизистой оболочки бронхов, наблюдается метаплазия ее эпителия в плоский, а в отдельных участках – атрофия. Поражение сосудов – постоянный морфологический признак ХП. Прежде всего страдает мелкая сосудистая сеть, как за счет сжимающего действия переваскулярного склероза, так и из-за изменений в сосудистой стенке (фиброз интимы, перекалибровка, эластоз стенки), что приводит к нарушению проходимости и запустеванию сосудов.

Клиническая картина и течение ХП разнообразны и зависят от объема и локализации процесса, характера и степени поражения бронхов. Наиболее частой локализацией ХП является нижняя доля левого легкого, одна или вместе с язычковыми сегментами. Несколько реже изменения локализуются в нижней и средней долях правого легкого. У детей с этим заболеванием физическое развитие обычно соответствует возрасту. Признаки интоксикации чаще отсутствуют. Реже наблюдаются общее недомогание, утомляемость, снижение аппетита и др. Температура тела у большинства больных нармальная. К постоянным симптомам болезни относятся кашель, выделение мокроты и стойкие хрипы в легких. Наиболее частым симптомом является кашель, его интенсивность тесно коррелирует с объемом поражения. При поражениях в пределах сегментов одной доли кашель у детей вне обострения бывает редким, непостоянным, обычно по утрам с незначительным отделением мокроты. При поражении 1 – 2 сегментов кашель бывает лишь при обострении. Кашель при ХП может быть сухим или влажным. Сухой кашель чаще возникает в начале обострения болезни, вызванного острым респираторным заболеванием, в дальнейшем он становится влажным. Количество мокроты может быть разным, коррелируя с интенсивностью кашля. При обширных поражениях в фазе обострения мокрота обычно бывает гнойной или слизисто-гнойной, а в ремиссии – слизистой или слизисто-гнойной. При поражениях в пределах одной доли мокрота бывает слизистой или слизисто-гнойной в зависимости от фазы болезни. При осмотре у части детей с ХП отмечается уплощение грудной клетки на стороне поражения. При перкуссии над зоной поражения определяется притупление перкуторного звука и выслушивается ослабленное дыхание, иногда с удлиненным выдохом. При меньших по объему поражениях выслушивается жесткое дыхание, в отдельных случаях у детей раннего возраста своеобразное “скрипучее”. Типичным для аускультативной картины при ХП являются преимущественно средние и мелкопузырчатые влажные хрипы, выслушиваемые с большим постоянством над зоной поражения, часто выходя за ее пределы, а при обострениях распространяясь на все пораженное легкое, а иногда и на здоровое. У части больных наряду с влажными выслушиваются и сухие хрипы, особенно часто при обострениях звболевания. Преобладание сухих хрипов на фоне удлиненного выдоха со свистящим оттенком характерно для ХП, осложненной бронхообструктивным синдромом.
Выраженность клинических проявлений зависит от локализации и объема поражения. Наиболее яркая клиническая картина наблюдается при поражении левой нижней доли, особенно в сочетании с поражением язычковых сегментов. Менее яркая – при поражении нижней доли правого легкого. Поражение средней доли, так же как язычковых сегментов, протекает обычно малосимптомно. Наибольшая тяжесть свойственна двусторонним процессам (чаще поражаются обе нижние доли в сочетании со средней долей и язычковыми сегментами), что связано с большим объемом поражения и выраженными изменениями бронхов.
Рентгенологические изменения. На рентгенограммах грудной клетки у больных ХП определяется сближение элементов легочного рисунка в зоне поражения, повышение воздушности соседних сегментов, смещение срединной тени в сторону поражения. Эти признаки уменьшения пораженного участка легкого выражены тем лучше, чем больше объем поражения и выраженнее пневмосклероз.
При ателектатическом пневмосклерозе в зоне поражения определяется гомогенная тень с четкой границей. Для выявления изменений в средней доле и язычковых сегментах лучшие результаты дает снимок в позиции гиперлордоза.
Бронхография является основным методом диагностики, выявляющим локализацию, объем и характер поражения бронхов при ХП. В зоне поражения определяются сближение бронхов, потеря их конусности, уменьшение глубины контрастирования, деформация просвета и расширение по цилиндрическому типу. Для бронхографической картины при ХП характерны неоднородность бронхиальных изменений, наличие в пораженном отделе как деформированных, так и расширенных бронхов и различная глубина контрастирования. Это отличает ее от изменений при врожденных пороках развития легких, при которых имеется более или менее однородное поражение бронхов.
Бронхоскопическая картина тесно коррелирует с выраженностью клинических проявлений и фазой болезни, варьируя в широких пределах – от локального до распространенного и от катарального до катарально-гнойного эндобронхита.
Функция внешнего дыхания. У 70% детей с хронической пневмонией отмечается вентиляционная недостаточность (ВН). У детей с однодолевыми поражениями ВН отсутствует в 26% случаев и колеблется в пределах I – II степени у остальных. При вовлечении в процесс двух долей одного легкого в 10% случаев наблюдается ВН III степени, а при двусторонней ХП ВН выявляется у всех больных и у половины из них III степени. При ВН I – II степени преобладают обструктивные, а при III – рестриктивные и комбинированные нарушения вентиляции. Постоянная гипоксемия свойственна лишь части детей с двусторонними поражениями, что объясняет большую редкость развития у больных ХП симптома “пальцев Гиппократа”.
Изменения гемограммы отмечаются лишь при обострении болезни (умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом и палочкоядерным сдвигом, увеличение СОЭ).
Этиология воспалительного процесса. В мокроте больных ХП, так же как и у детей с пороками развития, обнаруживаются два преобладающихх возбудителя: гемофильная палочка (около 60%) и пневмококк (около 30%). Микроорганизмы высеваются как в монокультуре, так и в ассоциациях. Гемофильная палочка чувствительна ко многим антибиотикам, а пневмококк – к препаратам пенициллинового ряда и некоторым цефалоспоринам.
В последние годы нами изучалась роль грамотрицательного условно-патогенного микроба Branchumella catarrhalis (бранхамеллы катаралис). При ХП он был высеян в 5% случаев, занимая третье место среди всех представителей микробной флоры бронхиального секрета. Характерно, что у всех детей с ХП (кроме одного), у которых высевалfсь бранхамелла катаралис, наблюдался бронхообструктивный синдром. Все же остальные высевы этого микроба приходились на больных бронхиальной астмой и астматическим бронхитом.
Течение ХП характеризуется сменой ремиссий и обострений. Последние обычно возникают на фоне или после ОРВИ и протекают по бронхитическому типу. Клиника обострений зависит от характера ОРВИ и тяжести болезни, при этом все симптомы ХП усиливаются, появляются общие нарушения и гематологические сдвиги. Физикальные и бронхоскопические изменения нередко выходят не только за пределы пораженного участка, но и больного легкого. Ликвидация обострения занимает от 2 до 6 нед и более. Небольшая часть обострений сопровождается симптомами острой пневмонии. Такие обострения протекают тяжелее бронхитических и ликвидируются медленее.

Читайте также:
Как можно лечить рак легких с помощью полыни

У больных ХП не наблюдается прогрессирования бронхолегочного процесса на протяжении детского и подросткового возраста. Характер и объем бронхиальных деформаций не меняются. С возрастом обострения возникают реже, уменьшается выраженность основных симптомов болезни. Значительно улучшается функция внешнего дыхания: у 85% детей с поражением одной доли через 6 – 12 лет наблюдается нормальная вентиляционная функция легких, у остальных 15% – минимальная ВН. Физическое развитие у большинства детей не нарушается, причем длительность болезни не влияет на этот показатель здоровья.

Диагностика ХП основывается на совокупности анамнестических данных и характерных клинических и рентгенологических симптомов и может быть осуществлена на амбулаторном этапе обследования. Однако верифицированный и полный диагноз возможен лишь в специализированном стационаре после проведения бронхографии и других методов пульмонологического обследования.

Консервативный метод лечения ХП у детей является основным. Антибиотикотерапия показана при обострениях болезни и на фоне ОРВИ в целях профилактики. Основным является системный путь введения антибиотиков (пероральный, внутримышечный, внутривенный). С учетом преобладающих возбудителей (гемофильная палочка, пневмококк) и их лекарственной чувствительности при данном заболевании используются многие антибиотики пенициллинового и цефалоспоринового ряда, эритромицин, левомицин, и др. Наиболее обоснован выбор антибиотика при учете индивидуальной чувствительности микроба – возбудителя воспалительного процесса, оценке тяжести болезни, переносимости и эффективности препаратов в прошлом. Предпочтительным при условии достаточной эффективности является применение антибиотиков внутрь. Дозы антибиотиков должны колебаться между средними и максимальными (с учетом возраста), а в тяжелых случаях быть максимальными. Длительность курса лечения определяется индивидуально и составляет в среднем 2 нед.
Муколитическая терапия. Наиболее активное муколитическое действие оказывают N-ацетилцистеин и его аналоги. Препарат применяют в ингаляциях (10% раствор) и внутрь (по 300 – 600 мг/сут в 3 приема). У больных ХП он имеет ограниченное применение. Удовлетворительный эффект дают соляно-щелочные ингаляции и ингаляции изотонического раствора хлорида натрия, а также некоторые пероральные муколитики (бромгексин, амброксол и др.).
Физиотерапия. При обострении ХП применяют высокочастотную электротерапию (микроволны, индуктотермия). При замедленной ликвидации обострения используют лекарственный электрофорез с кальцием, медью, йодом, а также грязевыми растворами. Назначают также бальнео- и грязелечение. Изучается эффективность лазертерапии.
Лечебная бронхоскопия не является самостоятельным или приоритетным видом лечения ХП. Ее следует применять при бронхообструкции, нарушающей отделение мокроты, и стойком сохранении гнойного эндобронхита. Методика лечебной бронхоскопии заключается в промывании бронхов изотоническим раствором хлорида натрия или другими растворами с последующим местным введением антибиотиков. Обычно бывает достаточно 1 – 2 процедур.
Дренаж и вибрационный массаж грудной клетки являются основными и высокоэффективными методами лечебной физкультуры (ЛФК) при ХП. Дренаж проводится в положении Квинке в течение 5 – 10 мин, когда больной производит кашлевые движения. Эффективность дренажа возрастает при применении вибромассажа грудной клетки. Дренаж у больных должен проводиться и в периоде ремиссии. Детям с ХП показаны занятия ЛФК в полном объеме, а также контролируемые занятия спортом, что улучшает их физическую и умственную работоспособность.
Показания к хирургическому лечению следует определять с учетом высокой эффективности консервативной терапии и благоприятного течения заболевания в детском и подростковом возрасте. В связи с этим показания к оперативному лечению ХП являются относительными. Хирургическое лечение наиболее показано больным с долевыми поражениями и стойким гнойным эндобронхитом, не поддающимся консервативному лечению.
Санаторное лечение направлено на закрепление результатов консервативной терапии, проведенной по поводу обострения болезни. Оно способствует также предоперационной подготовке и послеоперационной реабилитации. Основными методами являются все виды ЛФК, физиотерапия, рекомендуются подвижные игры, прогулки и спортивные упражнения.

Диспансерное наблюдение и профилактика

Читайте также:
Симптомы, диагностика, лечение и прогнозы рака легких

Задачами поликлинического этапа являются наблюдение и лечение больных ХП в период ремиссии, диагностика и лечение обострений на дому или своевременная госпитализация детей. Особое внимание должно уделяться дошкольному и школьному режиму, проведению ЛФК и постурального дренажа.
Необходимо принимать все меры, препятствующие переходу острых пневмоний в затяжные, а также назначать весь комплекс профилактики острых пневмоний.

Рекомендуемая по теме литература может быть запрошена в редакции.

I группа

К I-ой категории относятся лица, не имеющие каких-либо хронических заболеваний, а также факторов риска развития таких заболеваний или имеются указанные факторы риска при низком или среднем абсолютном сердечно-сосудистом риске и которые не нуждаются в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний (состояний).

Результаты лабораторных обследований данной группы лиц находятся в пределах нормальных показателей. Как нетрудно догадаться, данная категория включает в себя граждан с наиболее благоприятным уровнем самочувствия.

По итогам диспансеризации для лиц этой категории проводят профилактические консультации и другие лечебно-оздоровительные мероприятия, имеющие своей основной целью пропаганду здорового образа жизни и соблюдение санитарно-гигиенических норм.

II группа

В данную категорию входят лица, не обладающие какими-либо хроническими заболеваниями, но находящиеся в зоне повышенного риска их приобретения. Кроме этого, сюда относят людей, имеющих предрасположенность к развитию сердечно-сосудистых заболеваний. Данная группа – самая обширная по своей численности, что связано с большим количеством факторов, негативно влияющих на организм человека (вредные привычки, неправильное питание, сидячий образ жизни, загрязнение климата и т.д.).

Эта категория граждан диагностируется путем проведения общепринятого стандартного обследования здоровья, а также дополнительных исследований отдельных рисков в случае наличия таковых.

К II группе здоровья относятся граждане, у которых не установлены хронические неинфекционные заболевания, но имеются факторы риска развития таких заболеваний

  • при высоком или очень высоком абсолютном сердечно-сосудистом риске,
  • а также граждане, у которых выявлено ожирение и (или) гиперхолестеринемия с уровнем общего холестерина 8 ммоль/л и более, и (или) лица,
  • курящие более 20 сигарет в день,
  • и (или) лица с выявленным риском пагубного потребления алкоголя и (или) риском потреблением наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, и которые не нуждаются в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний (состояний).

Граждане со II группой здоровья с высоким или очень высоким абсолютным сердечно-сосудистым риском подлежат диспансерному наблюдению врачом (фельдшером) отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья, а также фельдшером фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта, за исключением пациентов с уровнем общего холестерина 8 ммоль/л и более, которые подлежат диспансерному наблюдению врачом-терапевтом.

Гражданам со II группой здоровья при наличии медицинских показаний врачом-терапевтом назначаются лекарственные препараты для медицинского применения в целях фармакологической коррекции выявленных факторов риска.

III группа (а и б)

К группе III а относятся лица, страдающие хроническими неинфекционными заболеваниями (ХНИЗ), которые требуют диспансерного наблюдения и высококвалифицированной медицинской помощи. Основная масса граждан в этой категории – люди старше 40 лет, недуги которых напрямую связаны с возрастом и старением организма. Диспансеризация таких лиц проводится с целью вторичной профилактики, а именно предупреждения осложнений и обострений уже имеющейся болезни.

К категории III б относятся лица, у которых не выявлены ХНИЗы, но требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи по поводу иных заболеваний, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний, нуждающиеся в дополнительном обследовании.

Граждане с III а и III б группами здоровья подлежат диспансерному наблюдению врачом-терапевтом, врачами-специалистами с проведением профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий.

Группы здоровья для детей

Группы здоровья, выделяемые по итогам диспансеризации детского населения, значительно отличаются от аналогичных у взрослых. В первую очередь стоит сказать о том, что для классификации детей существует целых 5 категорий (в отличие от 3 у взрослых).

Такое количество связано с повышенной уязвимостью детского организма перед различными заболеваниями, из-за чего их диспансеризация требует большего внимания и тщательности, что в результате приводит к получению значительного количества информации для классификации на категории.

1 группа

К данной категории относят физически и психически здоровых малышей, обладающих высокой сопротивляемостью организма болезням. Они тоже могут иногда болеть, но в момент осмотра какие-либо патологии у них отсутствуют. Фактически, в 1-ую группу входят дети, которые совсем не болеют, но на практике таких детей встречается очень мало.

2 группа

Данная категория включает в себя детей, не страдающих хроническими заболеваниями, но обладающих при этом пониженным иммунитетом. Такие малыши могут несколько раз в год перенести острые инфекции, но не более того. Обычно их разделяют на несколько подгрупп по типу риска. Например, в категорию «А» входят дети с проблемной наследственностью, а в «Б» включены малыши, подверженные риску развития хронических заболеваний.

3 группа

К 3-ей категории относят детей, имеющих какое-либо хроническое заболевание. Однако пациентов данной категории отличает тот факт, что такая болезнь протекает в состоянии компенсации. Это значит, что, несмотря на наличие патологии, ребенок не сталкивается с тяжелыми последствиями либо обострениями болезни и может вести нормальный образ жизни.

4 группа

Данная категория здоровья обозначает детей с хроническими недугами в стадии субкомпенсации. В этом состоянии уже наблюдаются значительные ухудшения самочувствия, нарушение работы некоторых органов и сниженная сопротивляемость организма. Таким детям зачастую нужно постоянное лечение и реабилитация, при этом их заболевания чаще всего выражены в какой-то физической неполноценности, а нервно-психическое развитие находится в состоянии нормы.

5 группа

К данной категории относятся дети с серьезными хроническими болезнями в состоянии декомпенсации. Это дети-инвалиды с тяжелыми проблемами в развитии либо сниженными функциональными возможностями. Стоит отметить, что заболевания этой группы не всегда являются врожденными. Абсолютно здоровый ребенок после перенесенной болезни, операции или травмы может получить 5 группу. Такие дети практически всегда требуют постоянного надзора и помощи.

Заключение

Таким образом, группы здоровья представляют собой шкалу, по которой определяется состояние организма, как взрослого, так и ребенка.

Учитывая осмотры узких специалистов, группу здоровья определяет педиатр или терапевт, который в свою очередь осуществляет комплексную оценку состояния организма человека.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: