Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада

Инфильтративный туберкулез легких

Инфильтративный туберкулез легких – вторичная туберкулезная инфекция, характеризующаяся распространенным поражением легких с экссудативным типом воспалительной реакции и формированием очагов казеозного распада. В клинической картине преобладает интоксикационный синдром, гипертермия, продуктивный кашель, боли в боку, кровохарканье. В диагностике инфильтративного туберкулеза легких информативны данные физикального, рентгенологического, лабораторного обследования, результаты туберкулиновых проб. Лечение стационарное, с проведением специфической химиотерапии противотуберкулезными препаратами.

МКБ-10

  • Причины
  • Классификация
  • Симптомы инфильтративного туберкулеза легких
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение инфильтративного туберкулеза легких
  • Прогноз
  • Цены на лечение

Общие сведения

Инфильтративный туберкулез легких – клинико-морфологическая форма туберкулеза органов дыхания, протекающая с образованием экссудативно-пневмонических очагов в легких с казеозным распадом в центре. Среди всех форм туберкулеза легких инфильтративная форма встречается наиболее часто – в 60-70% случаев. В этой связи организованное выявление более ранних форм туберкулеза является приоритетной задачей пульмонологии и фтизиатрии. Инфильтративный туберкулез легких относится к числу социально-опасных заболеваний. Болеют в основном взрослые (чаще – лица молодого возраста), имеющие неблагоприятные бытовые условия и низкие гигиенические навыки, страдающие вредными привычками. В структуре смертности от туберкулезной инфекции инфильтративная форма занимает около 1%.

Причины

В основе возникновения инфильтративного туберкулеза легких лежит один из двух механизмов: эндогенная реактивация либо экзогенная суперинфекция. Реактивация характеризуется прогрессированием старых или свежих очагов туберкулеза, появлением вокруг них зоны инфильтрации и развитием экссудативной тканевой реакции. Экзогенная суперинфекция, как причина инфильтративного туберкулеза легких, связана с наличием участков гиперсенсибилизации в легких (т. е. зон, ранее контактировавших с туберкулезной инфекцией). При повторном массивном попадании микобактерий туберкулеза в этих очагах развивается гиперергическая реакция, сопровождающаяся инфильтративным воспалением. В обоих случаях обязательным условием заболеваемости выступает наличие специфического противотуберкулезного (вторичного) иммунитете на момент заражения.

Категорию повышенного риска по развитию инфильтративного туберкулеза легких составляют лица, перенесшие контакт с бацилловыделителем, нервно-психическую травму; страдающие алкоголизмом, никотиновой зависимостью, ВИЧ-инфекцией, наркоманией; ведущие асоциальный образ жизни; имеющие хронические заболевания (сахарный диабет, ХНЗЛ и др.) и профессиональные заболевания; подвергающиеся гиперинсоляции и т. д.

Первоначально в легочной ткани образуется инфильтрат диаметром около 3 см, границы которого имеют тенденцию к расширению вплоть до поражения нескольких сегментов или целой доли легкого. Инфильтрат представляет очаг полиморфной экссудации, состоящей из фибрина, мононуклеаров, макрофагов, полиморфноядерных лейкоцитов, альвеолярного эпителия. При слиянии и расширении инфильтратов возникает специфическая долевая пневмония или бронхопневмония.

На следующем этапе участки инфильтрации подвергаются казеозному расплавлению. Лечение инфильтративного туберкулеза легких может способствовать полному рассасыванию инфильтрата, рубцеванию участков, инкапсуляции зоны инфильтрата с образованием туберкуломы легкого. В случае дальнейшего прогрессирования инфильтративного туберкулеза возможны два варианта развития: переход в казеозную пневмонию (устар. – «скоротечная чахотка») либо распад легочной ткани с формированием каверн (кавернозный туберкулез).

Классификация

В современной фтизиатрии принято выделять пять клинико-рентгенологических вариантов инфильтративного туберкулеза легких:

  • Облаковидный инфильтрат – рентгенологически определяется в виде слабоинтенсивной гомогенной тени, имеющей расплывчатые контуры. Имеет склонность к быстрому распаду и формированию свежих каверн.
  • Круглый инфильтрат – на рентгенограммах имеет вид округлого гомогенного фокуса (иногда с участком распада в виде просветления) с четко очерченными границами; чаще локализуется в подключичной области.
  • Дольковый (лобулярный) инфильтрат – при рентгеновском исследовании выявляется негомогенное затемнение неправильной формы, образованное слиянием нескольких очагов, часто с распадом в центре.
  • Краевой инфильтрат (перисциссурит) – обширная облаковидная инфильтрация, снизу ограниченная междолевой бороздой. Имеет треугольную форму с углом, обращенным в сторону корня легкого, а основанием – кнаружи. Нередко возникает поражение междолевой плевры, иногда с развитием туберкулезного плеврита.
  • Лобит – обширный инфильтрат в легком, занимающий целую долю. Рентгенологически характеризуется негомогенным фокусом с наличием в нем полостей распада.

По размеру различают малые (1-2 см), средние (2-4 см), крупные (4-6 см) и распространенные (более 6 см) инфильтраты. Отдельно выделяют казеозную пневмонию, характеризующуюся инфильтративной реакцией с преобладанием некротических процессов. Казеозно-пневмонические очаги поражают долю или все легкое. Казеозная пневмония чаще развивается на фоне сахарного диабета, беременности, легочных кровотечений, сопровождающихся аспирацией крови, обсемененной микобактериями.

Симптомы инфильтративного туберкулеза легких

Вариант клинического течения зависит от типа инфильтрата. Острое начало характерно для лобита, перисциссурита, некоторых случаев облаковидного инфильтрата. Бессимптомное и малосимптомное течение наблюдается при наличии круглого, лобулярного и облаковидного инфильтратов. В целом же острая манифестация отмечается 15-20% пациентов, постепенная – у 52-60%, бессимптомная – в 25% случаев.

В большинстве наблюдений первым неспецифическим симптомом инфильтративного туберкулез легких служит подъем температуры тела до 38-38,5°С, которая держится 2-3 недели. Гипертермия сопровождается потливостью, болезненностью мышц, разбитостью, кашлем с выделением мокроты. В целом клиника напоминает грипп, бронхит или острую пневмонию. Иногда заболевание манифестирует с кровохарканья или легочного кровотечения. Среди наиболее распространенных жалоб следует отметить боли в груди на стороне поражения, снижение аппетита, нарушение сна, общую слабость, сердцебиение. Бессимптомные и малосимптомные формы инфильтративного туберкулеза легких, как правило, выявляют во время диспансеризации или профилактического медосмотра по результатам флюорографии.

Читайте также:
Кто я является возбудителем туберкулезной инфекции

Осложнения

В числе осложнений инфильтративного туберкулеза легких можно встретить казеозную пневмонию, ателектаз легкого, пневмоторакс, плеврит, легочное кровотечение, туберкулезный менингит, реактивный миокардит, сердечную недостаточность. Начало казеозной пневмонии всегда острое: лихорадка достигает 40-41°С, типичны перепады между дневной и вечерней температурой, резко выражена туберкулезная интоксикация. Больных беспокоит одышка, кашель с гнойной мокротой, боли в грудной клетке, прогрессирующее похудание.

Диагностика

Поскольку клинические признаки инфильтративного туберкулеза легких малоспецифичны или отсутствуют совсем, основное значение в диагностике имеют объективные, инструментальные и лабораторные данные. Аускультативная картина характеризуется наличием звучных хрипов; перкуссия обнаруживает притупление звука над областью инфильтрата. Особенно эти изменения выражены при лобите и наличии распада инфильтрата с формированием каверны. Воспалительные изменения крови (сдвиги в лейкоформуле, ускорение СОЭ) незначительны.

Туберкулиновая проба у больных чаще положительная. Рентгенография легких позволяет не только обнаружить инфильтративные изменения, но и оценить характер тени, проследить динамику лечения. Выявить МБТ можно как с помощью микроскопического исследования, так и методом бактериологического посева мокроты или смывных вод бронхов, полученных при проведении бронхоскопии. Подтвердить наличие тубинфекции в организме позволяют новые, высоко достоверные исследования крови: T-SPOT.TB и квантиферон-тест.

Дифференцировать инфильтративный туберкулез легких приходится с очаговым туберкулезом, ОРВИ, неспецифической пневмонией, раком легкого, актиномикозом, эхинококкозом и кистами легкого, лимфогранулематозом.

Лечение инфильтративного туберкулеза легких

Пациенты с инфильтративным туберкулезом легких немедленно госпитализируются в противотуберкулезное учреждение, где находятся под наблюдением фтизиатра. Больным назначается патогенетическая терапия специфическими химиопрепаратами (изониазид, пиразинамид, рифампицин, этамбутол). Лечение продолжается в течение нескольких месяцев; критерий прекращения терапии – полное рассасывание инфильтративных изменений по рентгенологическим данным; в дальнейшем в амбулаторных условиях проводятся противорецидивные курсы противотуберкулезной терапии.

Одновременно назначаются иммуномодуляторы, антиоксиданты, кортикостероиды. В условиях рационального лечения клиническая симптоматика исчезает в среднем через 3-4 недели; бактериовыделение прекращается в сроки от 1 до 4-х месяцев; уменьшение и рассасывание инфильтрации, закрытие полостей происходит к 3-4 месяцу. При инфильтративном туберкулезе легких в фазе распада может ставиться вопрос о хирургическом лечении – оперативной коллапсотерапии.

Прогноз

Вариантом прогноза инфильтративного туберкулеза может быть благоприятный исход – рассасывание инфильтрата с остаточными фиброзноочаговыми изменениями легких; реже – полное рассасывание инфильтративного очага. К неблагоприятным исходам причисляют формирование туберкуломы легкого, переход в казеозную пневмонию или фиброзно-кавернозный туберкулез, смерть от нарастающей туберкулезной интоксикации или других осложнений. В современных условиях, при проведении противотуберкулезной терапии, неблагополучные исходы встречаются редко.

Профилактика инфильтративного туберкулеза легких не отличается от мер предупреждения заболеваемости другими формами туберкулезной инфекции. Поскольку больные с инфильтративной формой являются бацилловыделителями, необходимо как можно более раннее их выявление, изоляция и лечение.

Туберкулез легких впервые выявленный без бактериовыделения с сохраненной чувствительностью МБТ, I категория

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК – 2013

Общая информация

Краткое описание

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

– Подключено 300 клиник из 4 стран

– 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN – 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!
  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место – 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Диагностика

Лабораторная диагностика

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз зависит от формы туберкулеза легких.

Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза легких

Признаки Инфильтративный туберкулез Пневмония Эозинофильный инфильтрат Периферический рак
Начало заболевания Чаще подострое, малосимптомное Чаще острое Чаще незаметное
Характерные данные анамнеза Контакт с ТБ или остаточные изменения ТБ Контакт по ОРВИ, простуда, пневмония Отягощенный аллергологичес-
кий анамнез
Нет
Влажные хрипы в легких Возможно, особенно при деструкции Часто Редко Нет
Изменения гемограммы Лейкоцитоз с нейтрофилезом Лейкоцитоз, повышение СОЭ Эозинофилия крови Анемия, повышение СОЭ в поздних стадиях
Бактериология мокроты МБТ(+) Вирусно-
бактериальная патогенная флора
Обычная сапрофитная флора
Цитология мокроты Эозинофилы Иногда атипические клетки
Бронхоскопия У 20-40% ТБ бронхов Катаральный эндобронхит Возможно опухолевое поражение бронхов
Локализация тени Чаще верхнезадние отделы Чаще средние и нижние отделы Чаще средние и нижние отделы Чаще средние и нижние отделы
Характер тени Зависит от типа инфильтрата Средней или малой интенсивности (сегмент или доля) Гомогенная малой интенсивности, может быть много теней Единичная интенсивная
Легочной рисунок Усилен Усилен Усилен Не изменен
Вовлечение корня легкого Редко Часто Редко Редко
Динамика При лечении возможно рассасывание за 6-8 мес Быстрое исчезновение теней Исчезновение за 6-12 дней. Возможно появление в других местах Удвоение тени за полгода

Дифференциальная диагностика очагового туберкулеза легких

Признаки Пневмония Доброкачест-
венные опухоли
Периферический рак Метастатический рак Очаговый туберкулез
Начало заболевания Острое Бессимптомное Бессимптомное Бессимптомное Бессимптомное
Характерные данные анамнеза Контакт по ОРВИ, простуда Нет Нет Признаки основной опухоли Контакт с ТБ или «рентгеноархив» по ТБ
Влажные хрипы в легких Часто Нет Нет Нет Редко
Изменения гемограммы Имеются Нет Выражены (анемия, увеличение СОЭ) при значительном прогрессировании, развитии осложнений Выражены (анемия, увеличение СОЭ) при значительном прогрессировании, развитии осложнений Чаще отсутствуют
Бактериология мокроты Вирусно- бактериальная патогенная флора Обычная сапрофитная флора Обычная сапрофитная флора Обычная сапрофитная флора У 10-15% Больных МБТ(+)
Цитология мокроты Иногда атипические клетки Иногда атипические клетки
Бронхоскопия Катаральный эндобронхит Возможно опухолевое поражение бронхов Возможно опухолевое поражение бронхов У 20-30% – ТБ бронхов
Локализация теней Чаще средние и нижние отделы Нет строгой локализации, при периферическом раке Нет строгой локализации, при периферическом раке Нет строгой локализации, при периферическом раке Верхушка легкого
Количество теней Множест-венные очаговые тени Одиночная Одиночная Чаще несколько теней Обычно несколько теней
Контуры тени Нечеткие Четкие Лучистые Четкие Четкие
Легочной рисунок Усилен Не усилен Не усилен Усилен
Вовлечение корня легкого Иногда Нет Возможно, но редко Возможно, но редко Редко
Динамика Быстрое исчезновение теней Отсутствует Удвоение тени за полгода Возможны новые тени Обычно незначительная
Читайте также:
Туберкулез при беременности и родах: симптомы и лечение

Дифференциальная диагностика туберкуломы легких

Признаки Туберкулома Периферический рак Доброкачествен-
ные опухоли
Аспергиллома
Жалобы Только при прогрессировании Постепенно нарастают Нет Синдром интоксикации
Характерные данные анамнеза Легочной туберкулез Нет Нет Длительный прием антибиотиков
«Рентгеноархив» в прошлом Да Нет Да Нет
Реакция Манту Положительная, гиперергия Отрицательная, анергия Любые результаты Любые результаты
Бактериология мокроты МБТ(+) при обострении Аспергиллы
Цитология мокроты Иногда атипические клетки
Гистология пунктата Казеозный некроз, эпителиоидные клетки Клетки зло-качественной опухоли Клетки добро-
качественной опухоли
Мицелий гриба
Бронхоскопия Возможен ТБ бронхов Возможно опухолевое поражение бронхов Катаральный эндобронхит
Локализация тени Чаще верхнезадние отделы Чаще средние и нижние отделы Нет строгой локализации Чаще нижне-центральная
Множествен-ность теней Нередко Нет Нет Нет
Наружные контуры тени Четкие вне обострения Нечеткость Четкие Нечеткие
Наличие просвета дренирующего бронха При деструкции Нет Нет Возможно
Увеличение тени Очень медленное, при распаде Удвоение тени за полгода Отсутствует Отсутствует
Наличие деструкции При обострении Возможно Нет Ложное впечатление распада
Форма деструкции Чаще серповидная у медиальной стороны Нечеткость и подрытость внутренних контуров, редко жидкость Нет Полулунное просветление
Очаги диссеминации При обострении Редко Нет Нет
Кальцинаты в легком Часто Нет Редко Нет
Симптом «погремушки» Нет Нетипичен Нет Типичен
Уменьшение тени Возможно, но редко Нет Нет Возможно
Признаки Милиарный туберкулез ЭАА Карциноматоз Саркоидоз II стадии
Анамнез Возможный контакт с больными бактериовыдели-
телями, туберкулез в прошлом
Контакт с органической пылью Контакт не установлен Контакт не установлен
Начало заболевания Острое Острое или подострое Подострое, может быть и острое Подострое, редко острое
Интоксикация Резко выраженная, высокая температура тела интермиттирующего характера Умеренно выраженная, фебрильная или субфебрильная температура тепа Умеренно выраженная, субфебрильная, реже высокая температура тела Умеренно выраженная, субфебрильная температура тела
Бронхолегочные проявления Кашель со скудно отделяемой мокротой, одышка в покое Сухой кашель, резко выраженная одышка Сухой кашель, резко выраженная одышка в покое Сухой кашель, умеренно выраженная одышка
Данные физического обследования Перкуторный звук с тимпаническим оттенком, дыхание бронхиальное, ослабленное, паравертебрально – мелкопузырчатые влажные хрипы Перкуторный звук с тимпаническим оттенком, жесткое бронхиальное дыхание, мелко- и среднепузырчатые хрипы, редко свистящее и шумное дыхание Укорочение перкуторного звука в средне-нижних отделах, жесткое дыхание, могут выслушиваться сухие и мелкопузырчатые хрипы Перкуторные изменения не определяются. Дыхание жесткое, могут выслушиваться сухие хрипы
Гемограмма, СОЭ Умеренный лейкоцитоз, лимфопения, иногда моноцитоз, резко ускоренная СОЭ до 40–50 мм/ч Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, нередко лимфоцитоз и эозинофилия. Умеренно ускоренная СОЭ Выраженный лейкоцитоз, лимфопения, резко ускоренная СОЭ Умеренный лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, СОЭ может быть нормальная или не резко ускоренная
Микроскопия мазка мокроты по Цилю–Нильсену Редко выявляются кислотоупорные бактерии (КУБ) Отрицательная Отрицательная Отрицательная
Туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л Отрицательная или слабоположительная Отрицательная или слабополо-жительная Отрицательная Отрицательная
Иммуноферментный анализ противотубер-кулезных АТ и АГ МБТ Отрицательный или слабоположительный Отрицательный или слабоположительный. Выявляются специфические АТ к конкретному аллергену Отрицательный Отрицательн ый

Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза легких

Признаки Милиарный туберкулез Аллергический альвеолит Карциноматоз Саркоидоз
Анамнез Возможный контакт с больными бактериовы-
делителями, туберкулез в прошлом
Контакт с органической пылью Контакт не установлен Контакт не установлен
Начало заболевания Острое Острое или подострое Подострое, может быть и острое Подострое, редко острое
Интоксикация Резко выраженная, высокая температура тела интермиттирующего характера Умеренно выраженная, фебрильная или субфебрильная температура тела Умеренно выраженная, субфебрильная, реже высокая температура тела Умеренно выраженная, субфебрильная температура тела
Бронхолегочные проявления Кашель со скудно отделяемой мокротой, одышка в покое Сухой кашель, резко выраженная одышка Сухой кашель, резко выраженная одышка в покое Сухой кашель, умеренно выраженная одышка при физической нагрузке
Данные физического обследования Перкуторный звук с тимпаническим оттенком, дыхание бронхиальное, ослабленное, паравертебрально – мелкопузырчатые влажные хрипы Перкуторный звук с тимпаническим оттенком, жесткое бронхиальное дыхание, мелко- и среднепузырчатые хрипы, редко свистящее и шумное дыхание Укорочение перкуторного звука в средненижних отделах, жесткое дыхание, могут выслушиваться сухие и мелкопузырчатые хрипы Перкуторные изменения не определяются. Дыхание жесткое, могут выслушиваться сухие хрипы
Гемограмма, СОЭ Умеренный лейкоцитоз, лимфопения, иногда моноцитоз, резко ускоренная СОЭ до40-50 мм/ч Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, нередко лимфоцитоз и эозинофилия. Умеренно ускоренная СОЭ Выраженный лейкоцитоз, лимфопения, резко ускоренная СОЭ Умеренный лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, СОЭ может быть нормальная или не резко ускоренная
Микроскопия мазка мокроты по Цилю-Нильсену Редко выявляются кислотоупорные бактерии (КУБ) Отрицательная Отрицательная Отрицательная
Читайте также:
Что такое тонзиллит и бронхит в чем их различия

Дифференциальная диагностика плевральных выпотов

Показатель Транссудат Экссудат
Плотность Менее 1,015 Более 1,018
Белок Менее 20,0 г/л 30,0 г/л и более
Белок в/с Менее 0,5 Более 0,5
ЛДГ выпота Менее 1,6 ммоль/лхч Более 1,6 ммоль/лхч
ЛДГ в/с Менее 0,6 Более 0,6
Холестерол в/с Менее 0,3 Более 0,3
Холестераза в/с Менее 0,6 Более 0,6
Системная красная волчанка Ревматоидный артрит Ревматизм
Двусторонний выпот Серозный выпот Возможно хроническое течение
Серозный Низкое содержание глюкозы в выпоте Клиника ревматизма
Лимфоцитарный Высокие титры РФ Диагностика методом исключения других причин
Противоядерные антитела Эффект от кортикостероидов непостоянный
LE-клетки
Высокая эффективность кортикостероидов
Признаки Сухой плеврит Межреберная невралгия
(межреберный нейромиозит)
Условия возникновения боли в грудной клетке Боль связана с дыханием, кашлем Боль связана с движениями, наклонами туловища, чрезмерными физическими нагрузками
Связь боли с наклоном туловища Боль усиливается при наклоне туловища в здоровую сторону (за счет растяжения воспаленной плевры) Боль усиливается при наклоне туловища в больную сторону
Пальпация межреберных промежутков Вызывает умеренную боль в зоне выслушивания шума трения плевры Вызывает острую интенсивную боль, особенно в местах наиболее близкого подхода межреберного нерва и его ветвей к поверхности грудной клетки: у позвоночника, на уровне средней подмышечной линии и у грудины
Шум трения плевры Выслушивается в области, соответствующей отложению фибрина на плевральных листках Отсутствует
Увеличение СОЭ Бывает часто Не характерно
Повышение температуры тела Бывает часто Не характерно
Признаки Левосторонний парамеди-
астинальный сухой плеврит
Фибринозный перикардит
Локализация боли Преимущественно по левому краю относительной тупости сердца В прекардиальной области
Усиление боли при дыхании и кашле Характерно Может быть, но менее характерно
Локализация шума трения Шум трения плевры или плевроперикардиальный шум более четко определяется по левому краю относительной тупости сердца Шум трения перикарда выслушивается в абсолютной тупости сердца и никуда не проводится
Синхронность шума трения с деятельностью сердца Шум трения плевры несинхронен с деятельностью сердца Постоянная синхронная связь шума трения перикарда с деятельностью сердца
Признаки Фибринозный парамедиа-
стинальный плеврит
Инфаркт миокарда
Локализация боли Преимущественно по левому краю относительной тупости сердца За грудиной
Иррадиация боли Как правило, не иррадиирует В левую руку, лопатку, плечо
Характер боли Острая боль, не нарастающая Интенсивная боль, нарастающая от приступа к приступу
Холодный пот, падение артериального давления Не характерны Характерны
Ритм галопа, аритмии сердца Не характерны Характерны
Сроки появления шума трения Появляется с самого начала заболевания Появляется в первый день при трансмуральном инфаркте миокарда или через 2-4 недели при постинфарктном синдроме Дресслера
Длительность сохранения шума трения В течении 5-7 дней, иногда дольше Как правило, в течении первых суток
Повышение в крови аминотрансфераз, креатинфосфокиназы, ЛДГ Не характерны Характерны
Изменения ЭКГ Характерных изменений нет Изменения, характерные для инфаркта

Дифференциальная диагностика цирротического туберкулеза легких

Что такое инфильтративный туберкулез легких?

Развитие инфильтративного туберкулеза чаще связано с обострением процесса во внутригрудных лимфоузлах. При этом туберкулезная инфекция оттуда распространяется в легочную ткань лимфогенным путем, благодаря наличию в легких не только прямого, но и ретроградного тока лимфы, а также бронхогенным путем. У подобных больных может выявляться специфический эндобронхит. В таких случаях инфильтрат может иногда локализоваться не только в верхних, но также в средних и нижних отделах легких, что необходимо учитывать при диагностике. Кроме этого, инфильтративный туберкулез может возникать в результате прогрессирования свежего очагового туберкулеза и обострения старых фиброзно-очаговых изменений в легких, а также в связи с суперинфекцией.

Источники инфильтративного и очагового туберкулеза в общем одинаковы, но в одних случаях развивается ограниченный процесс со склонностью к продуктивной реакции (очаговый), в других – преимущественно экссудативно-альтеративный (инфильтративный). Различие заключается, главным образом, в местной тканевой реакции.

Инфильтративный туберкулез – это гиперергическое воспаление в легочной ткани, которое развивается в участках легкого, отвечающих выраженной гиперергической реакцией на проникновение микобактерий.

Различают несколько клинико-рентгенологических форм инфильтратов.

• Круглый, или ограниченный, типа Ассмана-Редекера. Не очень интенсивная, относительно гомогенная тень, часто с просветлением (распад) и довольно четкими контурами, «дорожкой» к корню.

• Облаковидный. Чаще неоднородная тень неправильной формы, различных, нередко больших размеров (сегментарный или полисегментарный) с нечеткими размытыми контурами. Склонен к быстрому формированию полости распада, наиболее частая форма инфильтративного туберкулеза.

Читайте также:
Лечение воспаления легких с помощью барсучьего жира

• Лобит. Обширный инфильтрат, занимающий долю легкого, тень чаще негомогенная, с полостями распада, которые в ряде случаев могут достигать больших размеров.

• Перисциссурит (краевой инфильтрат). Располагается по краю междолевой плевры, которая вовлекается в процесс, поэтому нижняя граница четкая, верхняя – размытая, наличие распада не исключается.

• Прикорневой инфильтрат. Представляет собой разновидность облаковидного инфильтрата в прикорневой зоне.

• Бронхолобулярный инфильтрат. Негомогенное образование из нескольких слившихся очагов, располагается чаще во 2-м или 1-м сегментах, наружные контуры нечеткие.

Клинические проявления инфильтративного туберкулеза выражены тем больше, чем обширнее поражение легких. Иногда, особенно при облаковидном инфильтрате или лобите, имеет место острое начало с температурой до 38°С и выше, симптомами специфической интоксикации, кашлем с выделением мокроты. Кашель обычно умеренный, при поражении бронхов – сильный, иногда с кровохарканьем, изредка легочным кровотечением. Кровохарканье может быть первым симптомом, приводящим больного к врачу. При небольших инфильтратах может быть бессимптомное течение. Чаще отмечается постепенное начало: выявляются общая слабость, недомогание, снижение аппетита, субфебрильная температура, потливость, похудание, небольшой кашель. При вовлечении в процесс плевры возникают боли в груди.

Объективное исследование позволяет выявить укорочение или притупление перкуторного звука, в зависимости от размеров поражения, мелкопузырчатые, а при распаде и среднепузырчатые влажные хрипы. Однако при ограниченной протяженности инфильтрата изменений в легких нередко найти не удается. Хрипы при небольшой протяженности процесса лучше выслушиваются на вдохе после покашливания. Бронхиальное дыхание в целом нехарактерно для инфильтративного туберкулеза. Оно выслушивается при наличии полости распада среднего или большого размера.

При рентгенологическом исследовании находят одну из перечисленных форм инфильтрата. В целом для инфильтративного туберкулеза характерна неоднородность тени, нечеткость наружных контуров, ее расположение в верхней доле, хотя в 6–8% инфильтративный туберкулез может быть нижнедолевым, наличие дорожки к корню, довольно частое обнаружение просветлений, т. е. полостей распада, а также мелких и средних очагов обсеменения в одном или обоих легких.

В крови при этой форме туберкулеза – умеренный лейкоцитоз, повышенная СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево с эозинопенией и лимфопенией, увеличением палочкоядерных и сегментированных нейтрофилов. Микобактерии туберкулеза выявляют в мокроте часто, особенно при многократных исследованиях различными методами. Обнаружение их является важнейшим признаком, необходимым при дифференциальной диагностике.

Течение инфильтративного туберкулеза зависит от характера исходного процесса, его распространенности, наличия полостей распада, интенсивности лечения. В настоящее время стали встречаться остро-прогрессирующие его формы, особенно при наличии лекарственной устойчивости МБТ. Возможны обострения, рецидивы с переходом в фиброзно-кавернозный туберкулез. Негативную роль играет наличие факторов риска. Тем не менее, у большинства больных при своевременном выявлении и интенсивной адекватной терапии достигается закрытие полости распада, прекращение бактериовыделения, рассасывание инфильтрата с последующим клиническим излечением. При этом обычно имеются плотные очаги, фиброзные изменения. В некоторых случаях, при инфильтративном туберкулезе, который сопровождается поражением бронха и гиповентиляцией (ателектазом), развивается цирроз в соответствующем участке легкого.

Дифференцировать следует с различными видами пневмоний (крупозной, очаговой и т. п.), острым абсцессом, центральным раком, инфарктом легкого и инфаркт-пневмонией. В пользу туберкулезной этиологии патологического процесса свидетельствуют анамнез, наличие старых посттуберкулезных изменений, умеренный подъем температуры, более скудные аускультативные данные, небольшой лейкоцитоз, обнаружение МБТ, отсутствие эффекта от противовоспалительного лечения.

Исходы и прогноз при инфильтративном туберкулезе.

Исходы могут быть благоприятными и неблагоприятными и определяются тремя моментами:

Чаще всего наблюдаются благоприятные исходы:

– значительное рассасывание инфильтрации с формированием остаточных фиброзных и различной степени фиброзно-очаговых изменений (как правило);

– полное рассасывание без видимых остаточных изменений (редко).

– частичное рассасывание и осумкование с формированием туберкуломы;

– частичное (недостаточное рассасывание) с формированием выраженного метатуберкулезного синдрома в виде цирроза с легочно-сердечной недостаточностью;

– неуклонное прогрессирование туберкулезного процесса с переходом в казеозную пневмонию и смертельных исход от нарастающей туберкулезной интоксикации;

– хроническое течение с переходом в фиброзно-кавернозный туберкулез.

При подозрении на туберкулез легких можно пройти обследование в противотуберкулезном отделении поликлиники №1. Врачи фтизиатры принимают с 8.00 до 19.00, кроме субботы, воскресенья. Контактный телефон 50-31-29.

Врач фтизиатр

противотуберкулезного отделения

поликлиники №1

Иванов Владимир Петрович

Приемная главного врача
(+375 214) 50-62-70
(+375 214) 50-62-11 (факс)

Канцелярия
(+375 214) 50-15-39 (факс)

Формы туберкулеза легких

Туберкулез – заболевание инфекционно-аллергической природы, вызываемое туберкулезной палочкой и протекающее в виде хронического воспалительного процесса в различных органах и тканях. Основным путем проникновения возбудителя в организм является аэрогенный, поэтому болезнь чаще поражает органы дыхания – легкие, бронхи и трахею, верхние дыхательные пути, а также плевру и внутригрудные лимфоузлы.

Патология характеризуется затяжным течением и многообразием клинических проявлений, в связи с чем выделяют несколько форм туберкулезного поражения. Различают открытые туберкулезные процессы, протекающие с выделением возбудителя в окружающую среду, и закрытые, при которых выделения микобактерий туберкулеза не происходит.

Первичный туберкулез

Значительно чаще диагностируется в детском и подростковом возрасте, однако в последние годы встречается и у взрослых. Болезнь может протекать в клинически выраженной и стертой формах, что зависит от многих причин: количества внедрившегося возбудителя, его болезнетворных свойств, состояния иммунной системы организма.

Читайте также:
Симптомы, диагностика и лечение запущенного бронхита

Для варианта с явными клиническими проявлениями характерно острое начало с высокой лихорадкой (38–39 о С) и умеренным нарушением общего состояния. Нередко отмечаются кашель, насморк, покраснение слизистой зева как проявления аллергической реакции, а также увеличение групп периферических лимфатических узлов. При стертых формах болезни температура тела нормальная или повышена незначительно, воспалительные явления верхних дыхательных путей не выражены, общее состояние практически не страдает.

Рентгенологически первичный туберкулез проявляется участком затемнения в пораженном легком, похожим на пневмонию, а также расширением корня легкого. Характерной особенностью, говорящей в пользу специфического процесса, является отсутствие быстрого положительного результата при назначении антибактериального лечения.

Диссеминированный туберкулез легких

Возбудитель попадает в легкие с током крови. Источником заражения могут быть существующие туберкулезные очаги в различных органах или процесс в лимфоузлах корня легкого. Ведущее место в механизме развития диссеминированного туберкулеза легких принадлежит реакция организма на туберкулезную палочку, в частности, ослаблению иммунитета и снижению защитных сил.

Процесс может протекать остро, подостро и хронически. Острые случаи встречаются у детей, реже у лиц пожилого возраста. Острый диссеминированный туберкулез легких в своем дебюте протекает по типу кишечной инфекции – с лихорадкой до 38 о С, недомоганием, головной болью, расстройством стула. В дальнейшем температура тела нарастает до 39–40 о С, появляются учащенное сердцебиение, сухой кашель, одышка.

У взрослых, как правило, наблюдается подострая форма заболевания. Ее симптомы ничем не отличаются от остро протекающего процесса, но нарастают постепенно и выражены слабее. Общее состояние нарушается незначительно.

Хронический диссеминированный туберкулез является наиболее часто встречающимся вариантом болезни. Он протекает со стертой клинической картиной и выявляется в большинстве случаев спустя много лет после перенесенного первичного процесса. Появление симптомов заболевания свидетельствует не о начале болезни, а об обострении уже имеющегося туберкулеза.

При диссеминированной форме множественные мелкие туберкулезные очаги располагаются в обоих легких. В начале болезни рентгенологические признаки могут отсутствовать. По прошествии недели изменяется сосудистый рисунок ткани легких, приобретая сетчатый вид, а далее появляются множественные очаговые тени. В зависимости от степени активности процесса, очаги могут сливаться, увеличиваясь в размерах, или уплотняться, переходя в фиброз.

Очаговый туберкулез легких

Составляет около 50% всех выявляемых случаев туберкулеза. Развивается на фоне сниженного иммунитета и характеризуется наличием единичного или нескольких очагов в верхних отделах легких. Может наблюдаться одностороннее или двустороннее поражение.

Клиническое течение возможно от острого до бессимптомного, однако даже при остром процессе симптомы, как правило, слабо выражены. Больных беспокоит кашель, иногда кровохарканье, боль в грудной клетке, а также повышенная утомляемость, нарушение сна и расстройства пищеварения –проявления хронической интоксикации. Температура тела повышена до 37.1–37.5 о С.

Рентгенологическая картина при очаговом туберкулезе легких характеризуется многообразием проявлений и зависит от стадии болезни. Возможно выявление как свежих форм с размытыми границами очагов, так и длительно существующих процессов с четкими очертаниями и явлениями фиброза.

Инфильтративный туберкулез легких

Эта форма заболевания объединяет все варианты туберкулезных процессов, протекающих с формированием очагов уплотнения (инфильтрации) в ткани легких. В связи с этим для нее свойственно многообразие клинических проявлений, определяющихся степенью поражения и стадией процесса.

Неосложненный инфильтративный туберкулез в активной фазе напоминает клинику пневмонии. Он протекает с высокой лихорадкой (38 о С и выше) и сопровождается сухим кашлем, болью в грудной клетке, одышкой, нарушением общего состояния. При обширных инфильтратах температурная реакция сохраняется в течение 2–3 недель. При неблагоприятном течении инфильтраты могут распространяться на всю долю легкого или подвергаться распаду. Благоприятным исходом является отграничение процесса и его переход в очаговую форму.

На рентгенологических снимках выявляют круглые или облаковидные инфильтраты, а в случаях осложненных форм – поражение доли легкого или очаги распада.

Туберкулома легких

Туберкулома представляет собой очаг распада, отграниченный от окружающих тканей плотной соединительнотканной капсулой. Образование является вариантом исхода различных форм туберкулеза легких: первичного, очагового, диссеминированного, но чаще – инфильтративного. Туберкуломы чаще встречаются в молодом возрасте и могут формироваться как на фоне применения антибактериальной терапии, так и без нее.

Характерной особенностью туберкулом является малосимптомное и бессимптомное течение. Доказательством этому служит частое выявление образований во время профилактических флюорографических исследований. Иногда туберкуломы проявляют себя нарушением общего состояния, незначительным повышением общей температуры, реже – кашлем, болью в грудной клетке.

Рентгенологически туберкулома выглядит как неоднородная тень с четко очерченными границами. Количество туберкулом, их размер и расположение зависят от формы тубпроцесса, явившегося их предшественником.

Кавернозная форма туберкулеза легких

Отличительными чертами данной формы патологии является наличие полости с тонкими стенками (каверны) без инфильтрации и фиброза. Каверны являются источником быстрого распространения инфекции по бронхиальному дереву, а их тонкие стенки угрожают возможностью опасных осложнений.

Читайте также:
Что делать при инфекционно-токсическом шоке при пневмонии

Кавернозный туберкулез протекает разнообразно, что связано с неодинаковым размером полостей и их различным расположением, однако всем случаям все же присущи общие черты. Симптомы интоксикации, такие как слабость, повышенная утомляемость, потеря аппетита, бывают выражены незначительно. Пациентов беспокоит кашель по утрам с отделяемым слизистого или слизисто-гнойного характера, а также боль. Проявления могут быть выражены в большей или меньшей степени, а могут и вовсе отсутствовать. Их выраженность напрямую зависит от степени сужения бронха, препятствующего выходу секрета наружу.

На рентгеновских изображениях в верхних отделах определяется тонкостенная полость округлой формы, иногда содержащая жидкость. Легочная ткань других отделов чаще не изменена.

Фиброзно-кавернозная форма

Формируется годами и является конечной стадией всех очаговых процессов в легких в случае их дальнейшего продолжения. Причинами возникновения данной формы являются неполноценное лечение или полное его отсутствие.

Ведущим симптомом у лиц с фиброзно-кавернозным туберкулезом является кашель с отделяемым различного характера. В некоторых случаях за счет спазма бронхиальных мышц отмечается приступообразный кашель, интенсивность которого более высокая в утренние часы. В фазе обострения количество мокроты увеличивается, при стихании воспалительных явлений – уменьшается, может наблюдаться кровохарканье. У больных в большей или меньшей степени выражена одышка.

В печени, сердце, почках за счет длительной хронической интоксикации развиваются дистрофические изменения. Кроме этого, нарушается обмен веществ и функции эндокринных органов.

Рентгенография позволяет увидеть одну или несколько каверн с плотными стенками и участками фиброза, а также признаки обсеменения легочной ткани.

Цирротический туберкулез легких

Данной форме заболевания свойственно отсутствие привычных туберкулезных очагов и полостей. Цирроз, как процесс замещения ткани легких соединительной тканью, может являться исходом различных форм болезни.

Наибольшие изменения при цирротической форме касаются дыхательной функции, которая может сильно страдать из-за снижения рабочей поверхности легких. Кроме этого, ввиду сужения легочных сосудов, происходит ухудшение газообмена, еще более усугубляющее явления недостаточности дыхания. Наиболее частые жалобы – одышка, слабость, кашель. Одышка, появляющаяся вначале при нагрузке, в дальнейшем возникает и в покое. Приступы кашля, больше выраженные в первой половине дня, после откашливания на какое-то время прекращаются, а затем возникают вновь.

Рентгенологически цирротический туберкулез представлен понижением прозрачности пораженных участков и множественными очагами склероза. Непораженная часть легких, наоборот, имеет повышенную прозрачность за счет компенсаторного увеличения здоровой ткани.

Туберкулезный плеврит

Развивается при вовлечении в патологический процесс плевры. Туберкулезные плевриты, сопровождающиеся образованием экссудата (выпота), носят название экссудативных, а протекающие без выпота – сухих, или фибринозных. В их развитии, кроме инфекционной составляющей, принимают участие многие факторы: особенности лимфообращения и иммунитета, а также особое состояние повышенной чувствительности организма к возбудителю, носящее название сенсибилизации.

Основными симптомами сухих плевритов являются боль, соответствующая участку поражения, и сухой кашель. В ряде случаев наблюдается температурная реакция (37.1–37.5 о С) и одышка. Экссудативные плевриты чаще проявляют себя болью в грудной клетке и лихорадкой, вначале невысокой, а затем доходящей до 38 о С и выше. Кашель, как правило, сухой является непостоянным симптомом заболевания. Еще реже наблюдается скрытое течение экссудативного плеврита. Среди малораспространенных форм плеврита выделяют гнойный и геморрагический, но они практически не встречаются.

Рентгенологические признаки плевритов выглядят в виде тени на фоне нормального легочного рисунка. У фибринозного плеврита тень соответствует месту поражения, а у экссудативного располагается в задненижних и боковых отделах, что соответствует местам скопления экссудата.

Кроме описанных форм легочного туберкулеза существует несколько менее часто встречающихся, но заслуживающих внимания разновидностей поражения органов дыхания.

Туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи и бронхов является осложнением различных активных форм легочных процессов, чаще запущенных. Патология протекает с неудержимым и плохо поддающимся медикаментозной коррекции кашлем. Иногда приступы кашля сопровождаются загрудинной болью и одышкой.

Туберкулез внутригрудных лимфоузлов (туберкулезный бронхоаденит) сопровождает формирование в легких первичного очага, а также может протекать изолированно. Часто он протекает с сухим кашлем и невысокой лихорадкой, а иногда проявляется лишь общими расстройствами – утомляемостью, плохим сном и аппетитом и др.

Диагностика туберкулеза

Основными методами выявления легочного туберкулеза являются рентгенография и компьютерная томография (КТ). Не последнюю роль в этом также играют туберкулинодиагностика и бронхоскопия. Бактериоскопия и бактериологические методики позволяют определить и идентифицировать возбудителя. Исследование крови подтверждает наличие в организме инфекционно-воспалительного процесса и говорит о его активности.

Многообразие клинических и рентгенологических изменений при туберкулезе требует от врача глубоких знаний и умения отличать различные его формы от других заболеваний. Специалисты медицинского центра «СанМедЭксперт» владеют современными навыками и методиками выявления многообразной патологии органов дыхания.

Принципы лечения туберкулеза

Ведущая роль в лечении легочного туберкулеза принадлежит антибактериальному лечению. Химиотерапия всех форм инфекционного процесса значительно повышает эффективность консервативного и хирургического лечения. Сегодня современная фтизиатрия располагает широким арсеналом средств, обладающих различными механизмами противотуберкулезного действия.

Читайте также:
Симптомы, диагностика и лечение катарального бронхита

Кроме антибактериальных средств, в лечении туберкулеза легких широко используются препараты других групп – кортикостероиды, десенсибилизирующие и общеукрепляющие средства, иммуностимуляторы, а также средства симптоматической терапии – анальгетики, жаропонижающие, отхаркивающие, гепатопротекторы и пр. Немаловажная роль отводится лечебному питанию, соблюдению режима, оздоровительным процедурам. Только комплексный подход к лечению туберкулеза способствует быстрому и полноценному выздоровлению.

При обширных повреждениях легочной ткани, а также при четко отграниченных туберкулезных очагах, не поддающихся рассасыванию, прибегают к хирургическому вмешательству. Операция также показана для устранения рубцовых деформаций и других поздних осложнений перенесенного тубпроцесса.

Университет

Тем не менее, как сообщил корр. ‘БГ’ заместитель начальника медицинской службы МВД Аркадий Новик, за последние два года в борьбе с туберкулезом удалось добиться существенных результатов: если в прошлом году было выявлено более 1.000 больных, то в этом – на четверть меньше.

Когда заболеваемость туберкулезом достигла пика и возникла опасность возникновения эпидемии, руководство медслужбы силового ведомства поняло, что одной программой ‘Туберкулез’ не обойтись. В этой ситуации были нужны нетрадиционные решения. Пришлось по нескольку раз посетить каждую колонию, предельно ужесточить санитарно-эпидемиологический режим, а главное – изменить отношение к проблеме заболеваемости туберкулезом осужденных. Самыми несговорчивыми оказались те, кто содержался в колониях строгого режима. Пожалуй, они и не осознавали, что туберкулез – не просто страшная, но и нередко смертельная болезнь. Тогда было решено пойти иным путем и внедрить экстренную программу тотальной (либо избирательной) химиопрофилактики с одновременной витаминизацией, что являлось совершенно новым экспериментом, который не проводился еще ни в одной стране СНГ. Программа дала результаты: в 1999г. по сравнению с пиковым периодом заболеваемость снизились на 15,7%, в 2000г. зафиксирован спад еще на 6,7%, а в нынешнем году – более чем на 20%.

Метод химиопрофилактики с одновременной витаминизацией разработан медиками МВД совместно с Институтом туберкулеза и кафедрой туберкулеза и детского туберкулеза БГМУ Минздрава. Результаты эксперимента могли быть более впечатляющими, если бы заключенные получали сбалансированное питание.

Улучшение питания в колониях – едва ли не решающий фактор в профилактике туберкулеза. В медслужбе МВД рассказывают, что для большинства начальников колоний самая большая радость – ‘купить корову, зарезать ее и отдать заключенным’ .

На фоне достигнутых результатов в борьбе с туберкулезом пенитенциарная система по-прежнему испытывает нехватку штатных медработников-фтизиатров, дает о себе знать дефицит рентгеновской пленки, да и сама рентгеновская техника выработала уже по три срока. Правда, за счет ‘финансовых механизмов программы ‘Туберкулез’ уже удалось обновить семь единиц рентгеновской техники, закупить набор самых необходимых медикаментов.

Примерно у 40% больных, находящихся в колониях, потеряна чувствительность к некоторым препаратам. Для них лекарства нужно подбирать индивидуально. Есть в лечении заключенных и свои плюсы – в отличие от ‘гражданских’, предположим, бомжей, обитателей зоны можно контролировать: два раза в год они проходят флюорографию, регулярно принимают лекарства, что положительно сказывается на результативности лечения. Так, если до недавнего времени в Оршанской спецколонии N12 для больных туберкулезом находилось 2.500-2.700 человек с активной формой чахотки, то сегодня их чуть более 2 тыс. За шесть месяцев 2000г. из следственных изоляторов в туббольницу было направлено 460 человек, за аналогичный период этого года – 300. Улучшение ситуации происходит за счет все той же химиопрофлактики и витаминизации.

В Ивацевичской колонии строгого режима N5 сидят в основном ‘старики’ – люди, совершившие не одну ‘ходку’. Они считали, что терять им уже нечего, а желание получать льготы по болезни и хорошее питание часто оказывалось сильнее здравого смысла. Возможно, поэтому, считает заместитель начальника медслужбы министерства, первая часть эксперимента не удалась. Но ‘благодаря кропотливой и продуманной санитарно-просветительской работе’ болезнь и там пошла на спад: за 8 месяцев 2000г. заболел 131 человек, за аналогичный период текущего года – всего 53.

Под особым прицелом медслужбы МВД находится спецколония для больных туберкулезом N8 в Орше. Совсем недавно здесь был зафиксирован самый высокий уровень заболеваемости, в четыре раза превышающий общие показатели по всем колониям. После реализации программы тотальной химиопрофилактики и витаминизации (витамины получают в т.ч. и по гуманитарной помощи) здесь добились поразительных результатов: за истекшие 8 месяцев случаев заражения туберкулезом зафиксировано на 25% меньше, нежели в прошлом году, а общая заболеваемость снизилась в 2,5 раза. А ведь еще совсем недавно в оршанской колонии коварная палочка Коха за год ‘косила’ до 300 зеков.

ТОРГ УМЕСТЕН

Парадоксально, но именно эта туберкулезная бацилла становилась предметом торговых сделок. Особенно в те времена, когда вопрос безработицы на зоне ребром не стоял. Чтобы получить статус больного туберкулезом, гарантирующий освобождение от труда, улучшенное питание и прочие тюремные льготы, заключенный покупал мокроту у больного туберкулезом, сушил ее (благо палочка Коха от этих пыток не теряла своей живучести), а затем высушенный ‘продукт’ смешивал со своей собственной мокротой, которую сдавал для лабораторного исследования. Срабатывало на 100%, и хотя рентгеновский снимок был ‘чистым’, ‘больного’ изолировали в более комфортабельные условия. Палочка Коха в былые времена стоила от $10-15, сейчас, ‘по оперативным данным’ , она не столь актуальна. Заключенные – а это в основном молодежь – уже понимают, что зоной жизнь не кончается.

Читайте также:
Симптомы, диагностика и лечение микоплазменной пневмонии

Анализируя причины высокой заболеваемости туберкулезом, руководство медицинской службы МВД пришло к выводу, что главные из них – скученность людей, недостаточное питание, отсутствие витаминов и потеря иммунитета, вызванная стрессами.

Соответствующая разъяснительная работа проводится не только с контингентом, но и с медработниками и начальниками колоний и отрядов c тем, чтобы они твердо уяснили: борьба с коварной болезнью на зоне начинается с самого элементарного – своевременной бани, регулярного проветривания матрацев, разрешения заключенным и подследственным в жаркую погоду загорать на солнце и снимать железные жалюзи с решеток. А главное – не доводить заключенных до такого состояния, когда они сознательно ‘подхватывают’ палочку Коха, лишь бы вырваться на волю. Не догадываясь при этом, что вожделенная свобода приходит к тем, у кого процесс распада легких уже не остановить.

Автор: Ася Третюк
БелГазета, 8 октября 2009

КТ легких при туберкулезе

Туберкулез — это инфекционное заболевание, поражающее легкие (преимущественно) и другие внутренние органы: средостение, желудок, мышцы. Основной причиной развития туберкулеза является низкий иммунный статус, при котором микобактериальная инфекция (палочка Коха) способна вызвать обширный инфильтративно-воспалительный процесс.

Туберкулез передается воздушно-капельным путем и считается потенциально летальным заболеванием. До XX века болезнь была неизлечима, а диагностировать ее (до изобретения рентгена) могли только на поздней стадии по внешним признакам — кашлю с кровью, пожелтению кожных покровов, визуальной деформации костей и лимфоузлов (формированию бугорков). Сегодня диагностика туберкулеза на ранних стадиях с выявлением любых изменений легочной ткани и осложнений (в том числе фиброзно-кавернозного процесса) возможна на КТ.

Интересный факт: итальянка Симонетта Веспуччи, изображенная на картинах Сандро Боттичелли «Портрет молодой женщины», «Весна» и «Рождение Венеры» умерла в возрасте 23 лет от туберкулеза. На картине «Рождение Венеры» видно, что у натурщицы опущено левое плечо — так бывает при туберкулезном поражении плечевого пояса.

Сегодня туберкулез поддается успешному лечению. В медицине сложилась отдельная специалность фтизиатрия (в пер. с греч. «лечение чахотки»). Фтизиатр — это врач, который лечит туберкулез. В некоторых странах существует специальность «фтизиохирургия» (хирургическое лечение туберкулеза). В России и на постсоветском пространстве хирургическим лечением туберкулеза занимаются специалисты разных специальностей: торакальные хирурги (туберкулез легких), ортопеды (костно-суставной туберкулез), гинекологи и урологи (туберкулез органов мочеполовой системы). Важным условием является наличие смежной специализации в области фтизиатрии. Туберкулез — серьезное заболевание, которое требует прецизионной диагностики и особого лечения.

В этой статье мы расскажем о причинах, видах и симптомах туберкулеза, рассмотрим характерную КТ-картину заболевания.

Туберкулез: причины и этиология заболевания

Туберкулез — инфекционное заболевание человека и животных, вызываемое различными микобактериями из группы Mycobacterium tuberculosis complex (палочки Коха). Инфицированность этими бактериями довольно широко распространена, особенно среди жителей мегаполисов: палочки Коха могут жить в уличной и домашней пыли до 1 года, а в тепле, при высокой влажности и без света — более 5 лет. Носителем микобактерий теоретически может быть практически каждый человек, однако в норме иммунитет человека в состоянии подавить инфекцию. Болезнь развивается при низком иммунном статусе. Люди являются основным носителем туберкулезных бактерий, а внутренние органы, и особенно легкие, — благоприятной средой.

Сегодня лишь 5-10% инфицированных заболевают туберкулезом в течение жизни. Риск возрастает в том случае, если у больного в анамнезе есть:

  • Сахарный диабет;
  • Язвенная болезнь желудка;
  • ВИЧ-инфекция.

Туберкулезом чаще всего заболевают курящие и пьющие люди, дети и подростки. Также болезнь развивается в тяжелых социальных условиях, при переработках, стрессе, безработице.

Микроскопические капли жидкости с палочками Коха могут находиться и циркулировать с воздухом в помещении. В этой связи заболевание легко переносится воздушно-капельным путем. Особенно заразны больные с туберкулезными кавернами в легких, поскольку вирусная нагрузка на организм таких пациентов особенно велика. Но заразность туберкулеза также варьируется в зависимости от конкретного вида возбудителя (наиболее опасными считаются некоторые штаммы M. tuberculosis) и стадии инфекции.

Врачи выделяют три стадии туберкулеза:

  • Первичная;
  • Латентная;
  • Активная.

Туберкулез не передается на первичной стадии. Палочки вида M. tuberculosis провоцируют развитие туберкулеза, протекающего преимущественно в латентной стадии — без острых и ярко выраженных симптомов. Иногда на второй стадии у больного возникают кашель, субфебрильная температура, лихорадка. Однако заразность туберкулеза быстро снижается в течение 14 дней с момента начала эффективного лечения.

Иммунная система организма человека только спустя 3 недели после инфицирования и активного размножения микобактерий начинает подавлять их рост. Происходит это прежде, чем проявляются клинические симптомы заболевания. Однако в это время в легких формируются гранулемы с казеозными и некротическими очагами. В такой форме туберкулез может жить в организме человека годами.

Читайте также:
Пневмония: исследование с помощью флюорографии

Согласно мнению экспертов ВОЗ, в среднем каждый невылеченный пациент может заразить от 10 до 15 человек в течение

Симптомы туберкулеза

К наиболее распространенным симптомам туберкулеза, если болезнь протекает не бессимптомно, относятся:

  • Кашель;
  • Температура (>37 градусов);
  • Потеря веса;
  • Лихорадка, ночной пот.

Диагностировать туберкулез самостоятельно невозможно, как и догадаться о заражении микобактериями. Обычно пациенты жалуются на «в целом плохое самочувствие».

Кашель при туберкулезе – регулярный, наиболее интенсивный утром после пробуждения, непродуктивный, с желтой или зеленой мокротой. На более поздней стадии кашель усиливается, становится продуктивным, в нем появляются примеси крови (но только при кавернозном туберкулезе из-за гранулематозного повреждения сосудов или присоединившейся грибковой инфекции).

Диагностика туберкулеза возможна по результатам рентгенографического обследования, цианобактериальных мазков, кожной пробы. Прецизионная диагностика туберкулезных поражений легочной ткани (локализация, плотность инфильтратов) возможна только на компьютерной томографии.

Виды туберкулеза легких: КТ-картина

КТ легких не показывает конкретного возбудителя туберкулезной инфекции из класса микобактерий, однако показывает изменения в легких которые не видны на обычном рентгене или флюорографии из-за сравнительно низкой разрешающей способности последних, неполного обзора, эффекта наложения теней, который искажает результаты диагностики.

По специфической КТ-картине рентгенологи определяют следующие виды туберкулеза:

  • Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (синдром инфильтрации корня легкого и синдром полициклически измененного корня легкого) — бактериальное поражение лимфатических узлов грудной клетки и средостения, поражение легких при этом отсутствует.
  • Милиарный туберкулез (синдром милиарной диссеминации) — характеризуется наличием множественных просовидных бугорков в легких, расположенных сравнительно равномерно.
  • Диссеминированный туберкулез легких —множественные очаги туберкулеза в обоих легких имеют разную величину и расположены диффузно.
  • Очаговый туберкулез —характеризуется наличием одиночных или множественных очагов до 1 см в диаметре. Если очагов несколько, то расположены они в одном месте.
  • Инфильтративный туберкулез легких —характеризуется наличием бронхо-пневмонического воспаления, формирования участка инфильтрации легочной ткани, более 1 см в диаметре.
  • Кавернозный туберкулез легких —характеризуется формированием полости деструкции, распада легочной ткани в следствии запущенного инфекционного процесса, так называемой каверны круглой или овальной формы.
  • Фиброзно-кавернозный туберкулез —наряду с кавернами в легких присутствуют признаки фиброза, который является агрессивной ответной реакцией организма на воспаление и деформирует матрикс легкого в легких формируются туберкулезные рубцы).

Заболевание может протекать в острой или хронической форме.

Первичный туберкулезный комплекс (ранняя стадия заболевания) характеризуется наличием очага или их группы в легких, увеличением лимфоузлов. На КТ с одной или, чаще всего с обеих сторон в долях легких визуализируются уплотнения – сравнительно более светлого цвета, чем вся легочная паренхима, имеют специфическую, отличную от легочного матрикса, сосудов и бронхов форму.

Ежегодная профилактическая флюорография — быстрое, доступное и, безусловно, полезное обследование. Но данный рентгенографический метод, изобретенный в первой половине XX века с наибольшей вероятностью покажет туберкулез «в общем» и на более поздних стадиях. Поэтому более предпочтительным методом диагностики туберкулеза сегодня считается скрининговая низкодозная КТ легких (МСКТ легких).

Преимущества КТ перед другими рентгенологическими методами обследования:

  • Показывает изображение аксиальной плоскости, позволяет воссоздать детализированную аутентичную 3D-модель легких больного, что недоступно при флюорографии и рентгене;
  • Позволяет достоверно оценить плотность, размер, форму инфильтратов; определить объем туберкулезного поражения легких;
  • Расширяет возможности внутривенного контрастирования для оценки мягких тканей, грудных артерий, лимфоузлов;
  • Есть возможность денситометрической обработки изображения.

Текст подготовил

Котов Максим Анатольевич, главный врач центра КТ «Ами», кандидат медицинских наук, доцент. Стаж 19 лет

  1. Котов М.А. Опыт применения компьютерной томографии в диагностике заболеваний органов дыхания у детей / Материалы X Невского радиологического Форума (НРФ-2018). – СПб., 2018, Лучевая диагностика и терапия. 2018. № 1 (9). — С. 149.
  2. Панов А.А. Пневмония: классификация, этиология, клиника, диагностика, лечение, 2020.
  3. Бова А.А. Пневмонии: этиология, патогенез, клиника, диагностика, 2016.
  4. Chl Hong, M.M Aung , K. Kanagasabai , C.A. Lim , S. Liang , K.S Tan. The association between oral health status and respiratory pathogen colonization with pneumonia risk in institutionalized adults, 2018.
  5. Yang-Pei Chang, Chih-Jen Yang, Kai-Fang Hu, A-Ching Chao, Yu-Han Chang, Kun-Pin Hsieh, Jui-Hsiu Tsai, Pei-Shan Ho, Shen-Yang Lim. Risk factors for pneumonia among patients with Parkinson’s disease: a Taiwan nationwide population-based study, 2016.
  6. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых. Министерство здравоохранения РФ, 2019.

Если вы оставили ее с 8:00 до 22:00, мы перезвоним вам для уточнения деталей в течение 15 минут.

Если вы оставили заявку после 22:00, мы перезвоним вам после 8:00.

Туберкулёз и сахарный диабет

До открытия антибиотиков частота сочетания туберкулёза и сахарного диабета составляла 40-50% всех больных сахарным диабетом. В 80-е годы нашего столетия она уменьшилась до 8%. Но и в нынешнее время больные сахарным диабетом мужчины подвержены риску заболеть туберкулёзом в 3 раза больше, чем женщины. У больных туберкулёзом в 8-10 раз чаще, чем у остального населения, выявляют латентно текущий сахарный диабет. Туберкулёзный процесс и химиотерапия отрицательно влияют на функцию поджелудочной железы и чувствительность к инсулину тканей организма. При диабете, развившемся на фоне остаточных неактивных изменений, возможен рецидив болезни, но течение туберкулёза относительно благоприятно.

Читайте также:
Какие лекарственные препараты принимают при туберкулезе

Формы заболевания

Среди больных сахарным диабетом преобладают вторичные формы туберкулёза — большие инфильтративные формы и фиброзно-кавернозный туберкулёз. Туберкулиновые пробы при этом редко бывают пышными, что соответствует подавленному состоянию иммунных реакций. Наиболее тяжёлое течение туберкулёза отмечают при сахарном диабете, развившемся в детском и юношеском возрасте или после психической травмы, более благоприятное — у лиц пожилого возраста.

Химиотерапия

Начальный этап химиотерапии вновь выявленного больного с сочетанием туберкулёза и сахарного диабета должен проходить в условиях стационара. У пациентов с такой сочетанной патологией чаще встречают побочные реакции на туберкулостатики. Необходимо добиться стабилизации содержания сахара в крови при одновременном применении противодиабетических и противотуберкулёзных препаратов (особенно рифампицина). Срок лечения надо увеличить до 12 месяцев и более. Необходимо тщательно наблюдать за возможными признаками диабетической ангиопатии (контроль состояния сосудов глазного дна, реография конечностей и т. д.), а в случае её появления сразу начинать лечение (продектин, трентал, курантил, димефосфон и др.). При диабетической ретинопатии с особенной осторожностью применяют этамбутол.

Диабетическая нефропатия ограничивает применение аминогликозидов. Полиневропатия, также свойственная диабету, затрудняет терапию изоназидом и циклосерином. При развитии кетоацидоза противопоказано применение рифампицина.

Тяжелее протекает заболевание, возникшее первым, Туберкулёз, к которому присоединился сахарный диабет, характеризуется острым течением, обширностью поражения лёгких, наклонностью к прогрессирующему течению. Сахарный диабет, начавшийся до туберкулёза, отличается более частыми комами, большей склонностью к развитию диабетических ангиопатий. Туберкулёз, развившийся на фоне диабета, характеризуется малыми симптомами, относительно медленней прогрессирует.

Проблема сочетанного течения этих двух заболеваний диктует необходимость систематического рентгенофлюорографического обследования больных сахарным диабетом. Больные сахарным диабетом с остаточным противотуберкулёзными изменениями подлежат обязательному контролю и наблюдению по 7 группе диспансерного учёта.

Практика показывает, что успех лечения туберкулёза высок только при условии компенсации обменных нарушений. Известно, что инсулин благоприятно влияет на течение туберкулёзного процесса, поэтому в активную фазу целесообразно для лечения, направленного на уменьшение содержания в крови сахара, выбрать инсулин. Если в комплексном лечении применяют глюкокортикостероиды, концентрацию углеводов необходимо компенсировать увеличением дозы инсулина.

Лечение больных туберкулёзом лёгких и сахарным диабетом должно быть комплексным с использованием диеты, противодиабетических средств, длительной комбинированной и непрерывной АБТ, витаминов, десенсибилизирующих и стимулирующих средств. В показанных случаях возможно применение коллапсотерапии и хирургических методов лечения.

Практика показывает, что противотуберкулёзная терапия оказывается эффективной у данной группы больных только при условии компенсации обменных нарушений. Высказывается мысль, что при условии правильного медикаментозного и длительного лечения сахарного диабета, последний не влияет на клиническое течение туберкулёза лёгких. Это достигается назначением физиологической диеты, точно расписанной дозы инсулина и, в отдельных случаях, соответствующих сульфаниламидных препаратов. При выборе противодиабетических средств у больных с активным туберкулёзом предпочтение должно быть отдано инсулину.

Принципы туберкулостатической терапии общепринятые. Ввиду многообразия функциональных и обменных нарушений рекомендуется широкое использование витаминов групп В, С, липотропных веществ, средств патогенетической терапии.

При активности туберкулёзного процесса, обширности инфильтративных изменений в лёгких, экссудативном плеврите необходимо применение кортикостероидных гормонов в комплексном лечении, однако при назначении их следует с помощью инсулинотерапии добиваться стабилизации содержания сахара в крови и в моче, то есть относительной компенсации обменных нарушений. Поскольку для больных туберкулёзом и сахарным диабетом характерны усиление перекисного окисления липидов и дисбаланс в антиоксидантной системе организма, им показано на значение антиоксидантов (тиосульфат Na, витамин Е) при наличии выраженной инфильтрации и деструктивных изменений в лёгочной ткани, а также при недостаточной компенсации сахарного диабета. В связи с характерной для большинства больных данной сочетанной формой заболевания, снижение иммунологической реактивности организма, целесообразно использование в комплексном их лечении иммуностимуляторов.

Наблюдения свидетельствует о том, что под влиянием комплексного лечения инфильтративные вспышки процесса в лёгких удаётся купировать у подавляющего большинства больных туберкулёзом лёгких и сахарным диабетом. Что же касается распада и бактериовыделения, то успех в этом отношении ниже, чем у больных без диабета. Вот почему длительность туберкулостатической терапии у больных с данным сочетанием заболеваний должна быть втрое продолжительнее, чем при тех же формах туберкулёза у больных без сочетания с сахарным диабетом.

© 2010—2021, ГБУЗ «Противотуберкулёзный диспансер №1» министерства здравоохранения Краснодарского края

При использовании материалов сайта ссылка на источник обязательна.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: