Клинические рекомендации при бронхиальной астме

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма (БА) – сложная медицинская, социально-экономическая проблема. До 10% населения планеты страдают различными видами БА. Развивается астма и в детском возрасте (50 %), и у взрослых до 40 лет. На распространенность и тяжесть течения бронхиальной астмы оказывают влияние генетические факторы, климат, экологическая обстановка, питание, эндокринные патологии, иммунодефицитные состояния.

Что такое бронхиальная астма

По определению ВОЗ бронхиальная астма – это полиэтиологическое хроническое воспалительное заболевание, затрагивающее дыхательные пути. Сопровождается периодической одышкой, приступами удушья. Отмечается заложенность в груди, ночной или утренний кашель с свистящими хрипами. Эти проявления связаны с обструкцией (сужением) просвета бронхиального дерева.

Диагностика и обследование при бронхиальной астме

Диагностика и обследование при бронхиальной астме проводится аппаратными методами, лабораторными и инструментальными исследованиями.
Рентгеноскопия и рентгенография на ранних стадиях заболевания неинформативны. При присоединении эмфиземы на рентгенограмме – повышенная воздушность легочной ткани.

Для детального изучения функциональных возможностей лёгких применяются:

  1. Рентгенокимография. Метод основан на графической регистрации движений легких во время дыхания. Изменения на кимограмме позволяет судить об нарушениях внешнего дыхания.
  2. Электрокимография – оценивает вентиляционную функцию легких.
  3. Рентгенокинематография – киносъемка рентгеновского изображения легких
  4. Пикфлоуметрия – определяет пиковую скорость выдоха (при астме снижается).
  5. Спирометрия измеряет жизненный объем легких и скорость выдоха.
  6. Пневмотахография фиксирует объемы вдыхаемого и выдыхаемого воздуха в форсированном режиме, что дает возможность обнаружить бронхиальную обструкцию.
  7. Бронхоскопию проводят для исключения других причин обструкции бронхов (инородное тело, опухоль), а также для определения клеточного состава жидкости, полученной после промывания бронхов.

Анализы при бронхиальной астме

Анализы при бронхиальной астме проводят как общеклинические, так и специфические для подтверждения диагноза.

  • Общий анализ крови: для астмы характерна эозинофилия, при инфекционнозависимом варианте – ускоренная СОЭ, лейкоцитоз.
  • Биохимия крови: при астме обнаруживается СРБ, увеличение фракций альфа и гамма-глобулинов, повышение активности кислой фосфотазы.
  • Общий анализ мочи
  • Кал на гельминты и простейшие.
  • Микроскопия мокроты бронхов: у больных БА обнаруживаются эозинофилы, макрофаги, нейтрофилы, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана.
  • Бактериологический анализ мокроты на патогенную микрофлору и чувствительность к антибиотикам.
  • Определение в сыворотке крови антител к инфекционным агентам (хламидии, грибы и другие)
  • Выявление вирусных антигенов в слизистой носоглотки методом ИФА.
  • Установление в крови и моче содержание стероидных гормонов.

Признаки бронхиальной астмы

К ранним факторам относятся:

  • Наследственная предрасположенность к аллергиям
  • Аллергические симптомы с высыпаниями и зудом с эпизодами отека губ и век.
  • Появление заложенности носа, слезотечения весной и летом в сухую погоду.
  • Внезапный кашель при контакте с домашними животными, при вдыхании табачного дыма, при выполнении сельскохозяйственных работ.
  • После физических нагрузок – слабость, вялость, повышенная усталость.

Приступы бронхиальной астмы

  • Начинается приступ с общего возбуждения, чихания, приступообразного кашля, одышки. Кожа бледная, влажная.
  • Мокрота становится более влажной, начинает отхаркиваться. Дыхание восстанавливается.

Бронхиальная астма: клинические рекомендации

Бронхиальная астма, код по МКБ-10

Бронхиальная астма, код по МКБ-10 J45.0 с уточняющими диагноз подрубриками. В Международной классификации болезней 10 пересмотра систематизирована информация о заболеваниях, каждому присвоен собственный код. Единое кодирование облегчает учётность и международную статистику, а также соблюдается принцип конфиденциальности при заполнении документов больного.
J45.0 – Астма с преобладанием аллергического компонента.
Аллергический бронхит; ринит с астмой. Атопическая астма. Экзогенная аллергическая астма. Сенная лихорадка с астмой.

  • J 45.1 – Неаллергическая астма идиосинкратического и эндогенного типа.
  • J 45.8 – Смешанная астма.
  • J 45.9 – Астма неуточненная. Астматический бронхит. Поздно начавшаяся астма.

Помощь при бронхиальной астме

  • Профилактика бронхиальной астмы разделяется первичную и вторичную.
  • Первичная профилактика БА начинается еще в антенатальном периоде плода, если у матери или отца ребенка имеются аллергические заболевания.
  • Правильное питание беременной,
  • Прием лекарств только по назначению врача.
  • Здоровый образ жизни: отказ от курения и алкоголя, достаточное нахождение на свежем воздухе, адекватная физическая нагрузка.
  • Стараться избегать встречи с потенциальными аллергенами.
  • После рождения ребенка: грудное вскармливание, введение прикорма с учетом исключения высокоаллергенных продуктов, закаливание, профилактика инфекционных заболеваний, вакцинация на фоне полного здоровья под прикрытием антигистаминных препаратов.

Вторичная профилактика проводится у больных для предупреждения приступов.

  • Книги хранить за стеклянными дверцами в шкафах.
  • Ограничить пользование косметикой.
  • Нельзя содержать в доме домашних животных.
  • Постоянно иметь с собой препарат для снятия приступа.
  • Необходимо выполнять специально подобранные физические упражнения, различные варианты дыхательной гимнастики.
  • Не заниматься самолечением, не принимать никаких медикаментов без назначения врача.
  • Периодические посещения врача-пульмонолога.
  • Самоконтроль заболевания с помощью пикфлуометра, который проводит оценку внешнего дыхания.
  • При профессиональных вредностях – перемена трудовой деятельности.

Атопическая бронхиальная астма

Провоцирующими факторами, влияющими на развитие болезни, являются неинфекционные экзоаллергены: пищевые, бытовые, пыльцевые и многие другие.
Полное устранение причинного аллергена переводит болезнь в стойкую длительную ремиссию. Атопическая астма передаётся по наследству, причём чаще проявляется у детей.

Степени бронхиальной астмы

Степени тяжести бронхиальной астмы определяются в зависимости от симптоматики и прогрессирующего нарушения внешнего дыхания.

  • Интермиттирующая легкая форма. Симптомы проявляются не чаще 1 раза в неделю, а ночные приступы наблюдается максимально дважды в месяц. Обострения носят кратковременный характер: от нескольких часов до нескольких дней. В межприступный период – симптомы отсутствует, функция дыхания не изменена.
  • Легкая персистирующа форма. Обострения еженедельные или чаще, нарушают активность и сон. Ночные приступы чаще 2 раз в месяц.
  • Персистирующая астма средней тяжести. Приступы ежедневные, ночные – чаще раза в неделю. Нарушены физическая активность и сон. Снижена функция внешнего дыхания.
  • Тяжелая персистирующая форма. Симптомы постоянные. Приступы, в том числе и ночные, частые. Физическая активность больного резко снижена, стойкая бессонница.

Бронхиальная астма: классификация

Классификация бронхиальной астмы строится в зависимости от следующих факторов:

Этиологические (причинные):

  1. Экзогенная.
  2. Эндогенная.
  3. Смешанная.

По степени тяжести (частота рецидивов):

  1. Легкая интермиттирующая (периодическая).
  2. Персистирующая (постоянная): легкая, средней тяжести, тяжелая.
  1. Хорошо контролируемая – редкие, менее 2 раз в неделю приступы без физических ограничений, при сохранении нормальной легочной функции.
  2. Частично контролируемая – симптомы появляются более 2 раз в неделю с ночными приступами и снижением активности.
  3. Неконтролируемая – поддерживающая терапия не помогает, приступы более 3 раз в неделю, со значительным снижением дыхательной функции.
Читайте также:
Симптомы, диагностика и лечение пневмонии у детей

Купирование бронхиальной астмы

Купирование приступов бронхиальной астмы выполняется индивидуально подобранной бронхорасширяющей терапией.
Используют аэрозольные селективные ? 2–адреномиметики в форме дозированных ингаляторов. Производят 2 вдоха спрея, повторное применение не ранее 20 минут. Передозировка приводит к развитию аритмии.
B2 – адреномиметики действуют долгое время, расслабляют гладкую мускулатуру бронхов, улучшают проницаемость сосудов и снимают отёк слизистых. Бронхи очищаются лучше, бронхоспазм блокируется, увеличивается сокращение диафрагмы.
Если приступ после применения препарата- бронходилататора не проходит, следует вызвать скорую помощь.

Осложнения бронхиальной астмы

Осложнения бронхиальной астмы развиваются при длительном течении заболевания, при неадекватной терапии и отражаются на многих системах и органах.

Осложнения в дыхательной системе:

  1. Астматический статус.
  2. Дыхательная недостаточность.
  3. Спонтанный пневмоторакс.
  4. Ателектаз.
  5. Эмфизема.
  6. Пневмосклероз.
  7. Гиперинфляция легких.

Осложнения на сердечную мышцу

  1. Развитие «легочного» сердца.
  2. Артериальная гипертензия.

Патогенное влияние на желудок и печень оказывают лекарственные препараты, применяемые в лечении БА. Под их действием развиваются гастриты и язвы желудка. Иногда наблюдаются желудочные кровотечения.

  • Гипоксия мозга приводит к расстройству психики.
  • Беттолепсия – нарушение сознания на высоте приступа кашля, возможно потеря сознания, судороги, непроизвольное мочеотделение и дефекация.

Другие осложнения

Кашель при бронхиальной астме

Инвалидность при бронхиальной астме

Инвалидность при бронхиальной астме назначается пациентам со стойким длительным тяжёлым (среднетяжелым) нарушением дыхательной функции, что ведет к ухудшению качества жизни.

Направление на комиссию по оформлению инвалидности выписывает терапевт.
Необходимые документы:

  1. заявление;
  2. паспорт (свидетельство о рождении для ребёнка до 14 лет);
  3. согласие больного на обработку документов;
  4. амбулаторная карта;
  5. направление на МСЭ;
  6. полис ОМС;
  7. выписной эпикриз из стационара и поликлиники;
  8. данные рентгенографии или флюроографии;
  9. результаты медицинских обследований.

Члены комиссии руководствуются не только начальным диагнозом, но и степенью контроля астмы, а также оценивают состояние больного в динамике после лечения в стационаре и реабилитационных мероприятий.
Основные критерии тяжести состояния при БА, которые учитываются при назначении инвалидности:

  • Срок установления диагноза – более 6 месяцев.
  • Степень тяжести астмы – не менее среднетяжелой.
  • Астма частично или полностью не контролируется.
  • В течение предыдущего года отмечалось 4 и более тяжелых приступов.
  • Внеплановая госпитализация.
  • Сопутствующие заболевания, негативно влияющие на течение БА.

Инвалидность 1 группы назначается пациентам с тяжелой рецидивирующей астмой, не поддающейся амбулаторному лечению. Больной не способен к самообслуживанию, нуждается в постороннем уходе.
Инвалидность 11 группы – астма тяжелая неконтролируемая, с осложнениями: «легочное» сердце, расстройство кровообращения, диабет.
Инвалидность 111 группы – астма средней тяжести, частично контролируемая. Дыхательная недостаточность от 40-60%. Одышка при физических нагрузках.

Лечение бронхиальной астмы

Лечение бронхиальной астмы – сложный и длительный процесс, включающий медикаментозное лечение с базисной (поддерживающей) и симптоматической (купирующей приступы) терапией, исключение причинных аллергенов, гипоаллергенную диету и общеукрепляющие мероприятия.
К дополнительным методам терапии, значительно улучшающим течение болезни, относят санаторно-курортное лечение (море, горы, соляные пещеры), лечебную физкультуру, массаж, закаливание.

Принципы лечения при рецидивах:

  • Кислородотерапия с помощью аппарата кислородного концентратора.
  • Назначение препаратов, разжижающих мокроту, облегчающих откашливание.
  • Антибиотики широкого спектра действия.
  • Применение бронхолитических средств.
  • При необходимости назначение механического дренажа бронхов катетером.
  • Использование кортикостероидных гормонов.
  • Санация хронических инфекционных очагов (синусит, тонзиллит).
  • Занятия ЛФК, психотерапия, применение транквилизаторов.
  • Физиотерапия.

Ингаляции при бронхиальной астме

Ингаляции при бронхиальной астме – это быстрый и действенный способ купирования приступов удушья. По сравнению с таблетками и инъекциями – результат мгновенный. Лучшим аппаратом для проведения ингаляций является небулайзер, который превращает лекарственный раствор в аэрозоль. В таком распыленном состоянии лекарство легко попадает в бронхи, снимает спазм гладкой мускулатуры, восстанавливает их проходимость, тем самым снимает симптомы астмы.

Противопоказания:

  • высокая температура;
  • частые обострения, когда приступы повторяются больше 2-х раз за неделю;
  • повышенное давление;
  • опасность лёгочных и носовых кровотечений;
  • осложнения со стороны миокарда;
  • гнойный процесс в лёгких.

Таблетки от бронхиальной астмы

Таблетки от бронхиальной астмы делятся на:

  1. Базисные – средства, предотвращающие развитие обострений.
  2. Симптоматические, снимающие острые приступы астмы.
  1. Бронходилататоры длительного действия снимают спазмы, облегчают дыхательный процесс.
  2. Кромоны – стабилизаторы мембран тучных клеток снимают отек слизистой бронхов и препятствуют повышению тонуса гладких мышц.
  3. Гормональные средства – системные глюкокортикоиды. Оказывают противовоспалительный и антигистаминный эффект, снимают аллергический отёк слизистых оболочек в бронхах.
  1. М-холинолитики короткого действия купируют приступ, расширяя дыхательные пути, давая возможность свободно поступать воздуху, выводят слизь.
  2. Ингаляционные глюкокортикоиды.
  3. Антилейкотриеновые противоастматические препараты обладают противовоспалительным и антигистаминным свойством.
  4. Муколитики разжижают густой бронхиальный секрет.
  5. Антибиотики назначаются при присоединении бактериальной инфекции.

Дыхательная гимнастика

Дыхательная гимнастика при бронхиальной астме дополняет терапию, но не заменяет лечение медикаментами. Упражнения желательно выполнять утром и вечером. В первое время делать по 8 повторений, постепенно доводя до 16.

Противопоказания к занятиям:

  • Во время сильного кашля
  • После приступа
  • При присоединении инфекции дыхательных путей
  • В жаркую сухую погоду
  • При плохом самочувствии
  • В душной, непроветренной комнате

Лёжа, после сна
На выдохе, сгибая ноги в коленях, подтягивать их к груди.

  • Вдохнуть ртом, а выдох делать попеременно одной ноздрёй, зажимая другую.
  • Зажать одну ноздрю и глубоко вдохнуть. Затем нужно закрыть другую ноздрю и сделать длинный выдох.
  • Вдохнуть носом, выдохнуть медленно через губы, вытянутые трубочкой.
  • Спина ровная, руки на коленях. Глубокий вдох носом и, выпрямляя руки как крылья, выдохнуть, поднимая согнутую ногу.
  • Резкий вдох, задержка на 3-4 сек. и выдох с произношением звука «з». В следующем подходе «ш».
  • Каждый день надувать воздушные шарики.
  • Вдыхать через коктейльную соломинку, выдыхать через неё же в сосуд с водой.
  • Глубокий вдох носом, надувая живот. Резкий выдох ртом, втягивая живот. Руки на поясе.
  • «Рубим дрова». Подняться на носочки, руки соединить вверху. С резким выдохом наклониться, имитируя удар топором по чурке.
  • Положение рук на нижней части груди. Медленно выдыхая тянуть «р», «пфф», «брррох», «дррох», «бррх», надавливая на грудную клетку.
  • Спокойный глубокий вдох, поднимая плечи. Выдох так же медленно, с опусканием плеч и произношением «кха».
  • «Oбнимашки». Стоя на носках, с вдохом наклониться вперёд и выпрямить руки в стороны. Выдыхая, обнять себя за плечи, скрещивая резко руки перед собой. После касания лопаток, развести руки и, продолжая выдох, обнять плечи ещё раз. Затем вдохнуть и выпрямиться.
Читайте также:
Как с помощью Манту определить реакцию на туберкулёз

Упражнения при бронхиальной астме

Упражнения при бронхиальной астме являются обязательным этапом в комплексном лечении. Они восстанавливают дыхательные функции, облегчают кашель, укрепляют организм, сокращают число приступов.
Занятия проводятся трижды в неделе по полчаса. В подходе 5-6 повторений с доведением до 8. Обязателен доступ свежего воздуха.

На первых трёх занятиях выполняется вводный комплекс:

  • Сидя, вдох через нос, выдох ртом.
  • Сидя, медленный вдох. На счет 1-2 – поднять руку и задержать дыхание, 3 – выдох, 4 – опустить руку.
  • Сидя на краю, руки на коленях. Сгибание и разгибание кистей и стоп.
  • Сидя, опереться спиной о спинку стула. Глубоко вдохнуть, затем выдохнуть и задержать дыхание на 2-3 сек.
  • Во время кашля, нажимать на грудную клетку.
  • Стоя, руки внизу. Поднимая плечи – вдох, опуская – выдох.

Постоянный комплекс

  • Дышать 40 сек, постепенно удлиняя выдох.
  • Стоя. Вдох – сжать кулаки, поднять кисти к плечам – выдох.
  • Вдохнуть. Подтягивая согнутую ногу к животу – выдох.
  • Руки вперёд, ладонями кверху. Отводя одну руку в сторону, поворот за рукой– вдох. Обратно – выдох.
  • Сидя, спина прямая. Наклоны в стороны, выдыхая, рука скользит по ножке стула.
  • Встать, ноги расставить, убрать руки на пояс. Сделать вдох, на выдохе пытаться свести локти.
  • Стоя – вдох. Садясь на стул – выдох.
  • Встать в стойку, ноги расставлены, руки на бёдра. На счет 1 – вдох, на 2 – с наклоном вперёд выдох.
  • Лёжа. При вдохе поднять руку, на выдохе опустить. Затем другой рукой.
  • То же самое проделать ногами.

Краткий обзор принципиальных изменений в рекомендациях по лечению бронхиальной астмы

Бронхиальная астма – распространенное хроническое заболевание органов дыхания. Риск тяжелых обострений астмы присутствует при любой степени выраженности заболевания, включая легкое течение. Поводом для существенного обновления в 2019 г. основополагающего международного документа по астме GINA и рекомендаций Российского респираторного общества (РРО) послужило накопление весомых результатов ряда исследований. Ключевые изменения не коснулись основной цели терапии бронхиальной астмы (достижение контроля над симптомами для снижения риска обострений), но привели к существенной коррекции принципов лечения, начиная с 1-й ступени терапии:

А. Короткодействующие β2-агонисты (КДБА) – сальбутамол, фенотерол и др. – исключены из предпочтительных препаратов для купирования симптомов астмы.

Б. Появилась концепция о противовоспалительном бронхолитике (фиксированная комбинация β2-агониста и противовоспалительного препарата) как основном препарате терапии астмы, начиная с 1-й ступени лечения (легкая астма); в том числе «усилена» роль подхода к терапии среднетяжелой и тяжелой астмы в режиме единого ингалятора: ингаляционный глюкокортикостероид (ИГКС) и формотерол.

В. В рекомендациях РРО 2019 г. введено понятие «быстродействующий бронхолитик» (БДБА) для более точной характеристики такого свойства β2-агонистов короткого и длительного действия как скорость наступления эффекта. Оно подразумевает только те препараты, которые способны обеспечить быстрый бронходилатационный эффект в течение нескольких минут после ингаляции (обычно через 1 – 3 мин) и могут применяться в «острых» ситуациях. В отечественных рекомендациях к ним отнесены формотерол и сальбутамол.

В качестве предпочтительной терапии астмы легкой степени с 2019 г. рекомендуется использование в режиме «по потребности» фиксированной комбинации низкой дозы ИГКС с формотеролом, другой вариант – поддерживающая терапия ИГКС в низкой дозе. Для купирования симптомов при астме любой тяжести предпочтительным является применение фиксированной комбинации будесонид+формотерол, а для пациентов со среднетяжелой и тяжелой астмой, помимо такого препарата, возможно назначение «по потребности» комбинации беклометазон+формотерол, если эти препараты у пациентов являются средствами базисной терапии (режим «единого ингалятора» – ИГКС+формотерол ежедневно регулярно и дополнительно «по потребности»). Применение КДБА «по потребности» с 2019 г. – менее предпочтительный вариант для купирования симптомов при астме любой степени тяжести.

Изменения в документе GINA 2020 г.

Безусловно, первые сообщения от комитета GINA в 2020 г. касались новой коронавирусной инфекции – COVID-19. Они были опубликованы на сайте www.ginasthma.org в марте 2020 г. и вскоре – на сайте РРО www.spulmo.ru. Основная их суть – продолжать лечение бронхиальной астмы так, как это необходимо в соответствии с современными рекомендациями, а также соблюдать правила профилактики респираторных инфекций. В декабре 2020 г. они были дополнены, в том числе напоминанием о необходимости ежегодной вакцинации от гриппа и сведениями о вакцинопрофилактике COVID-19 у пациентов с бронхиальной астмой.

В апреле 2020 г. вышла полная версия обновленного документа GINA, которая уточнила подходы к ведению пациентов с астмой, включая рекомендации в отношении COVID-19. Кроме того документ включал дополнения: 1) о недопустимости применения препаратов off-label (вне рамок зарегистрированных в инструкции показаний — например, фиксированной комбинации с низкой дозой ИГКС+сальбутамол «по потребности»); 2) уточнения данных о низких, средних и высоких дозах ИГКС с учетом характеристик используемых дозированных ингаляторов.

Кратко о дополнениях в GINA 2021 г.

  1. Схемы лечения разделены на два способа: а. схема базисной терапии с предпочтительным препаратом для купирования симптомов (ИГКС+формотерол); б. добавлена схема базисной терапии с альтернативным препаратом для купирования симптомов (КДБА). Второй способ может быть использован у пациентов без анамнеза обострений и у пациентов с высокой приверженностью. Однако, в соответствии с доказательной базой, предпочтительным для терапии, по-прежнему, является первый способ.
  2. Конкретизированы подходы к стартовой терапии астмы.
  3. Пересмотрено определение легкой бронхиальной астмы – эксперты с 2021 г. больше не отмечают различий между интермиттирующей и легкой персистирующей БА, определяя обе как легкая.
  4. На 5-й ступени лечения рекомендованы 3-компонентные фиксированные комбинации для пациентов старше 18 лет (бекламетазон-формотерол-гликопирроний, флутиказона фуроат-вилантерол-умеклидиний, мометазон-индакатерол-гликопирроний), а ранее из ДДМХ был только тиотропия бромид.
  5. Эксперты GINA-2021 отмечают, что риск заражения COVID-19 у пациентов с хорошо контролируемой астмой не повышен; риск смерти повышен только у тех пациентов, кому недавно были назначены системные ГКС. За время пандемии не зафиксировано увеличения количества обострений астмы. В GINA 2021 г. повторно утверждается необходимость продолжать ингаляции препаратов (особенно ИГКС) с целью удержания контроля симптомов астмы. Все пациенты должны иметь письменный план действий, в котором указывается увеличение доз базисной и симптоматической терапии при необходимости, короткий курс системных ГКС на случай обострения заболевания.
Читайте также:
Аускультация при бронхиальной астме у взрослых и детей

Ведение пациента с астмой – непростая разносторонняя задача, в этой статье лишь кратко отражены принципы ингаляционной терапии. Для успешного решения этой задачи важно знать и правильно применять современные клинические рекомендации, алгоритмы, следить за их регулярными обновлениями (всегда есть в свободном доступе на главных ресурсах — www.spulmo.ru, www.ginasthma.org), использовать в рутинной практике для более точной оценки контроля над заболеванием специализированные вопросники (ACT, ACQ, 4 вопроса GINA), учитывать коморбидную патологию и ее лечение. В условиях напряженной эпидемиологической ситуации целесообразно использовать дистанционные, в т.ч. телемедицинские, технологии для оценки состояния пациента и проводимой терапии.

Клинические рекомендации «Бронхиальная астма» Министерства здравоохранения Российской Федерации доступны по ссылке.

Бронхиальная астма – опасный недуг

Бронхиальная астма (БА) – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, обязательным механизмом которого является гиперреактивность бронхов и обратимая бронхиальная обструкция, обусловленная острым бронхоспазмом, отеком стенок бронхов, формированием слизистых пробок с последующей перестройкой стенок бронхов.

Предрасполагающим фактором БА является аллергия.

В последние десятилетия проблема БА становится одной из наиболее актуальных в медицине по целому ряду причин:

  • рост заболеваемости и утяжеления болезни, особенно у детей и подростков;
  • ранняя инвалидизация;
  • увеличение смертности.

Причины возникновения

Наряду с медицинскими факторами этой тревожной статистики (наследственность, наличие хронических бактериальных и вирусных инфекций, паразитарные инвазии, нарушение функций иммунной системы, курение, неправильное питание, бесконтрольный прием множества лекарственных препаратов) и объективными (плохая экология), значительную роль играет поздняя диагностика и неадекватная терапия. Причин последних множество, как со стороны медицины, так и со стороны пациентов.

Медицинские и социальные аспекты:

  • ошибки в постановке диагноза,
  • отсутствие специализированной помощи и возможностей диагностики,
  • нарушения обеспечения бесплатными лекарственными препаратами,
  • недооценка тяжести состояния,
  • боязнь назначения кортикостероидных препаратов,
  • отсутствие контроля ведения и образовательных программ для пациентов.

Со стороны пациентов:

  • поздняя обращаемость,
  • самолечение, особенно бесконтрольный прием бронхорасширяющих препаратов, что является одной из основных причин смертности при БА,
  • недооценка тяжести состояния,
  • боязнь лечения кортикостероидными препаратами,
  • неявка на контрольные осмотры к врачу, нежелание участия в образовательных программах.

Как видите, вина врачей и пациентов по многим пунктам совпадает.

БА может возникнуть в любом возрасте, чаще всего после перенесенной инфекции дыхательных путей. В большинстве случаев развитию приступов удушья в течение нескольких лет предшествует аллергический ринит, конъюнктивит, непродуктивный кашель. Частота приступов зависит от тяжести заболевания, но хочется особенно подчеркнуть, что БА любой степени тяжести требует обследования и лечения. Как всякое хроническое заболевание, БА требует адекватного лечения в период обострения и профилактики в период ремиссии.

Медицинские стандарты диагностики и лечения больных бронхиальной астмой.

Обследование:

1. Обязательные лабораторные исследования:

  • Анализ крови клинический (1 раз в 10 дней);
  • Анализ крови биохимический (билирубин, АЛТ, ACT, мочевина, глюкоза);
  • RW, ВИЧ;
  • Анализ мокроты общий;
  • Бактериологическое исследование мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам;
  • Анализ мочи общий.

2. Дополнительные лабораторные исследования:

  • Определение белковых фракций;
  • Определение уровня IgA, IgM, IgG в сыворотке крови;
  • Анализ крови: кортизол, АКТГ (для больных, получающих ГКС системного действия);
  • Анализ мочи на содержание 17- (для больных, получающих ГКС системного действия).

3. Аллергологическое обследование обязательное:

  • Кожные тесты с аллергенами;
  • Определение уровня общего IgE;
  • Определение уровня специфических IgE.

4. Аллергологическое обследование дополнительное:

  • Провокационные тесты с аллергенами (конъюнктивальный, назальный, ингаляционный);
  • Определение уровня специфических IgG;
  • Тест торможения естественной эмиграции лейкоцитов.

5. Обязательные инструментальные исследования:

  • Рентгенография органов грудной клетки;
  • Рентгенография придаточных пазух носа;
  • ЭКГ 1 раз (при патологии – повторно);
  • исследование ФВД 2 раза.

6. Дополнительные инструментальные исследования:

  • Диагностическая бронхоскопия;
  • Бронхомоторные тесты (оценка ФВД после воздействия бронхолитиков, бронхоконстрикторов, физической нагрузки).

7. Обязательные консультации специалистов:

  • Аллерголог;
  • Пульмонолог;
  • ЛОР

8. Дополнительные консультации специалистов – по показаниям.

Исследования последних лет подтвердили неоспоримую связь тяжелого течения бронхиальной астмы и наличия хронических, часторецидивирующих инфекционно-воспалительных заболеваний, вялотекущих, трудно поддающихся лечению, вызванных внутриклеточными микроорганизмами(хламидии, микоплазмы), вирусами (цитомегаловирус, вирус Эпштейн-Барра, герпесвирус), бактериями, грибками, гельминтами. В связи с необходимостью санации очагов хронической инфекции и коррекции иммунного статуса (при наличии клинических признаков нарушения иммунитета), необходимо:

  • исследование иммунного статуса с контролем после проведенной терапии;
  • вирусологическое обследование;
  • диагностика паразитарных инвазий (анализ кала на яйца глистов, выявление антител к гельминтам).

Основные принципы лечения бронхиальной астмы

1. Прекращение или уменьшение контакта с аллергенами: воздухоочистители, кондиционеры, увлажнители воздуха, борьба с пылевыми клещами, тараканами, специальные чехлы для постельных принадлежностей, отказ от ковров, содержания домашних животных, гипоаллергенная диета и прочие мероприятия.

2. Медикаментозная терапия: определяется степенью тяжести заболевания, назначается с учетом осложнений основного заболевания и наличием сопутствующей патологии.

3. Аллергенспецифическая иммунотерапия – АСИТ – является основным методом лечения бронхиальной астмы. Показания к проведению АСИТ у больных с атопической БА:

  • четкое подтверждение роли аллергена в развитии заболевания(клещи домашней пыли, бытовые аллергены, пыльца растений, грибы);
  • подтверждение IgE-зависимого механизма сенсибилизации;
  • невозможность прекращения контакта больного с аллергенами;
  • возраст от 5 до 50 лет. Противопоказания к проведению АСИТ:
  • обострение БА;
  • тяжелое течение БА;
  • беременность;
  • онкологические, аутоиммунные, психические заболевания, болезни крови;
  • острые инфекционные заболевания;
  • хронические инфекции в стадии обострения.

Цель этого метода – снижение чувствительности к причинно-значимому аллергену, воздействуя на иммунный механизм подобно вакцинации. Безопасность и эффективность АСИТ доказана многолетним применением метода медициной всех развитых стран. Длительность лечения 3-5 лет.

Курсы лечения могут быть:

  • короткими предсезонными;
  • полными предсезонными;
  • круглогодичными.

Подбор аллергенов и курс лечения определяется только врачом аллергологом и осуществляется в медицинском учреждении. Аллергены (или смесь 2-3 аллергенов) вводятся в виде подкожных инъекций или подъязычно в каплях (для детей) в микродозах, по стандартным или индивидуальным схемам, с нарастанием дозы и концентрации аллергенов.

Читайте также:
Курение при туберкулезе легких: можно или нет?

Ожидаемые эффекты от проведения иммунотерапии:

  • АСИТ предупреждает переход БА в более тяжелые формы;
  • снижается потребность в объеме лекарственной терапии;
  • приводит к ремиссии заболевания (до нескольких лет);
  • предупреждает расширение спектра аллергенов.

Вероятность получения положительного эффекта возрастает, если:

  • лечение начато как можно раньше, оптимально – на стадии аллергического ринита или при появлении первых «сигналов» БА – легких, единичных приступов удушья;
  • санированы все очаги хронических инфекций;
  • проведена противоглистная терапия, коррекция иммунного статуса, если в этом есть необходимость.

Роль пациента в лечении БА

Как и при других хронических заболеваниях, требующих практически ежедневного контроля (например, сахарный диабет, гипертоническая болезнь), успех в терапии, без преувеличения, наполовину зависит пациента. Положим, Вы нашли врача, которому доверяете, вам правильно поставлен диагноз, назначено лечение. Но это только начало. А что далее? Далее – курс на сведение симптомов к минимуму, на улучшение качества жизни, на достижении длительной ремиссии. Для этого, кроме желания, важна осведомленность о болезни и лечении, пунктуальность и терпение. 5 советов пациентам с БА:

  • Узнавайте о своей болезни у врача, из научно-популярной литературы, а не от соседей и сослуживцев. При схожих симптомах у вас могут быть совсем разные заболевания. При одинаковом диагнозе Вам могут быть противопоказаны препараты, назначенные другому астматику.
  • Посетите Астма-школу. Проведите в жилище все рекомендуемые мероприятия. Это часто помогает снизить частоту и интенсивность приступов. Если уж нельзя избавиться от бытовых аллергенов совсем, то частично – вполне по силам.
  • Не меняйте назначенных схем лечения, дозировок препаратов самостоятельно, особенно – не отменяете базисной терапии!
  • Посещайте врача, как для назначенного контрольного осмотра, так и при обострении заболевания.
  • Контролируйте свое состояние и эффективность лекарственной терапии с помощью ежедневной пикфлоуметрии.

Как это ни банально, но хочется напомнить о важном: питание, посильные занятия спортом, условия работы, отдых, санаторно-курортное лечение. Если появилась болезнь – настало время об этом задуматься.

Где и у кого лечится, каждый решает сам. Выбрать врача или знахаря, заниматься самолечением – дело личной ответственности за свое здоровье. Обратившись к нам, Вы имеете возможность полного обследования в соответствии с необходимыми стандартами в течение 1 дня, постановки или уточнения диагноза в максимально короткие сроки, получения адекватного лечения и подробных ответов на все Ваши вопросы.

Сегодня у нас есть для этого все возможности. И все же главное: успех в лечении бронхиальной астмы – в долгосрочном, доверительном и эффективном союзе врача и пациента.

Бронхиальная астма: современные вопросы базисной терапии (в помощь практическому врачу)

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Для цитирования. Лещенко И.В., Эсаулова Н.А. Бронхиальная астма: современные вопросы базисной терапии (в помощь практическому врачу) // РМЖ. 2015. № 18. С. 1074–1079.

В настоящее время имеются многочисленные отечественные и зарубежные публикации, посвященные бронхиальной астме (БА), оценке тяжести заболевания и медикаментозной терапии.
БА можно успешно лечить, поэтому почти все больные могут:
– предотвратить беспокоящие симптомы заболевания;
– предотвратить серьезные обострения;
– использовать редко или совсем не использовать средства скорой медицинской помощи;
– вести полноценную, физически активную жизнь;
– иметь нормальную (или почти нормальную) функцию легких.
Основополагающими документами, в которых изложено, как проводить диагностику, лечение и профилактику заболевания, являются современные международные руководства и Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению БА [1, 2]. В соответствии с рекомендациями Global Initiative for Asthma (GINA) [1], объем базисной терапии БА зависит прежде всего от уровня контроля заболевания. Критерии контроля БА довольно просты для понимания и врачом, и пациентом и включают:
– выраженность хронических симптомов, в т. ч. ночных минимальных (в идеале – симптомы отсутствуют);
– обострения минимальны (редки);
– потребность в неотложной помощи отсутствует;
– использование b2-агонистов короткого действия «по потребности» – минимальное (в идеале – отсутствует);
– ограничения активности, в т. ч. физической, нет.
Даже одного признака степени тяжести достаточно для того, чтобы отнести пациента с БА к группе с частичным контролем или его отсутствием (табл. 1).
Опрос с использованием балльной оценки симптомов по опросникам Asthma Control Test (ACT) и Asthma Control Questionnaire (ACQ) является более чувствительным при оценке изменения уровня контроля симптомов БА [3, 4]. Весьма полезным для практического врача является опросник по контролю симптомов БА и риска обострений (ACQ), который представлен в таблицах 2 и 3 [4].
Цели лечения БА заключаются в достижении контроля заболевания, предотвращении обострений и побочных эффектов действия лекарственной терапии, улучшении качества жизни.
Факторы риска (триггеры) обострений или приступов БА:
– аллергены;
– табачный дым;
– вирусные инфекции;
– поллютанты;
– пищевые добавки;
– профессиональные вредности;
– физическая нагрузка;
– смех;
– холодный воздух;
– лекарственные препараты.
К независимым от триггерных влияний факторам риска обострений БА относятся анамнестические данные о госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии или интубация в связи с острой дыхательной недостаточностью на фоне обострения БА, а также одно или в более тяжелой форме обострение за 12 мес. [5, 6].

С целью предотвращения обострений БА особое внимание следует обратить на факторы риска, влияние которых можно уменьшить в результате врачебного вмешательства. К ним относят:
– неконтролируемые симптомы БА [7];
– прием более 200 доз (один ингалятор) короткодействующего бронходилататора (КДБД) в месяц, т. е. частое использование средств скорой помощи [8];
– применение неадекватных доз ингаляционных глюкокортикоидов (ИГК), например, в случае если пациенту они ранее не назначались или были рекомендованы в необоснованно низких дозах [9];
– недостаточный объем терапии ИГК из-за низкой приверженности к лечению [9];
– нарушение техники ингаляций [10];
– уменьшение объема форсированного выдоха в 1 с (ОФВ1), особенно до 60% от должных показателей [11];
– серьезные психологические или социально-экономические проблемы [11];
– воздействие внешних факторов (например, табачный дым [11]);
– контакт с аллергенами при наличии сенсибилизации [11];
– сопутствующие заболевания, такие как ожирение, риносинусит, подтвержденная непереносимость компонентов пищи;
– эозинофилия в крови или мокроте [9, 12];
– беременность [13].
При неправильном выборе терапии или недостаточной комплаентности больного возможно развитие побочных местных и системных эффектов от приема следующих препаратов [14], таких как:
– бронходилататоры, которые при бесконтрольном использовании могут вызывать тремор, тахикардию [15]. Их применение в превышенных дозах, особенно при гипоксемии, приводит к риску аритмических осложнений, нарушению обмена глюкозы, снижению уровня калия в сыворотке крови [15, 16], десенситизации b2–рецепторов, повышению риска внезапной смерти [1];
– ИГК, применение которых в высокой суточной дозе, а также неправильная техника ингаляций могут привести к локальным нежелательным явлениям (НЯ);
– системные глюкокортикоиды (СГК), которые при частом применении (один и более курсов в течение года) увеличивают риск формирования остеопороза [5], генерализации вирусных инфекций, асептического некроза головки бедренной кости, приводят к нарушению обмена глюкозы, повышают вероятность увеличения массы тела (ожирения) и образования пептических язв [5].
Назначение базисной терапии в соответствии с уровнем контроля БА способствует:
– уменьшению частоты обострений этого заболевания;
– минимизации побочных эффектов действия лекарств;
– сокращению потребности пациентов с БА в экстренной помощи;
– числа обращений к врачу и госпитализаций;
– прямых расходов на БА.
Выбор препаратов для базисной терапии БА осуществляется на основании доказательных данных об эффективности и безопасности препаратов, а также с учетом доступности и стоимости лечения. При недостаточном контроле БА необходимо выявить причины, из-за которых он отсутствует, и, при необходимости, изменить базисную терапию (ступень вверх) с учетом индивидуальных потребностей пациента.
Одной из важнейших задач, которая стоит перед врачом, является определение объема стартовой базисной терапии и объема лекарственной терапии у больных БА, получающих базисную терапию.
При назначении стартовой базисной терапии больным БА рекомендуется руководствоваться следующими принципами:
• Пациент не нуждается в базисной терапии, если он отмечает симптомы БА или потребность в КДБД реже 2 р./мес., у него отсутствуют факторы риска обострений заболевания или само обострение БА в течение последнего года (уровень доказательности D).
• Низкие дозы ИГК показаны пациентам с нечастыми симптомами БА (реже 2 р./мес.) при наличии одного или более факторов риска обострений БА (уровень доказательности D).
• Низкие дозы ИГК назначаются, если симптомы астмы или потребность в КДБД возникают реже 2 р./нед., но чаще 2 р./мес. или если пациент просыпается в ночные часы более 1 р./мес. из-за симптомов астмы (уровень доказательности B).
• Средние или высокие дозы ИГК либо комбинация низких доз ИГК с длительно действующими бронходилататорами (ДДБД) рекомендуются пациентам с симптомами астмы (которые беспокоят их большую часть недели) или с частыми пробуждениями ночью из-за астмы (1 и более р./нед.), особенно при наличии факторов риска обострений (уровень доказательности А).
Объем лекарственной терапии у больных БА, получающих базисную терапию, определяется в зависимости от уровня контроля заболевания. При этом следует руководствоваться следующими принципами:
• Ретроспективно (в течение последних 3–6 мес.) оценивается тяжесть БА в зависимости от объема базисной терапии, которая требуется для полного контроля заболевания и предотвращения его обострений [17–19]. Степень тяжести астмы не является постоянной характеристикой и может измениться через несколько месяцев или лет.
• Определяются показатели функции внешнего дыхания (ФВД), в частности, величина ОФВ1. Установлено, что показатели ФВД не имеют сильной корреляционной связи с симптомами БА у взрослых, они не всегда имеют решающее значение, однако низкая величина ОФВ1 является независимым предиктором риска обострений БА, даже при нечастых симптомах заболевания [20, 21].
Оценку эффективности базисной терапии и показатели ФВД, в частности уровень ОФВ1, целесообразно оценивать при определении объема стартовой терапии через 3–6 мес. после начала лечения пациента. При наличии полного контроля заболевания в это время необходимо сделать попытку уменьшить объем базисной терапии на одну ступень для определения минимально эффективного объема принимаемых лекарственных средств.
Безусловно, первоочередными препаратами для базисной терапии БА являются ИГК. При выборе ИГК важно учесть эффективность и безопасность препарата.

Пациенты с респираторной патологией относятся к группе повышенного риска развития активного туберкулеза, и данный риск увеличивается при использовании высоких доз ИГК. Несмотря на низкую системную биодоступность, ИГК все же обладают системными эффектами, и одним из них является повышенный риск развития сахарного диабета или его прогрессирования, особенно при использовании высоких доз ИГК [22]. Говоря о безопасности ИГК, необходимо подчеркнуть, что при анализе случаев глаукомы, требующей терапии, не было отмечено повышенного риска развития и прогрессирования данного заболевания на фоне терапии ИГК даже в случае длительного применения препаратов в высоких дозах [22]. При применении ИГК даже в высоких дозах во время беременности, по данным публикаций, не было продемонстрировано нарушения функции надпочечников у плода [23].
Заслуживают внимания предпочтения пациента в выборе лекарственного препарата для базисной терапии, который обладает максимальным эффектом. Поскольку в настоящее время существует множество ингаляционных устройств для базисной терапии, действенность лечения зависит от технических характеристик ингалятора и способности пациента правильно пользоваться ингаляционными устройствами. Кроме того, следует убедиться, что пациент ориентирован на регулярный прием базисных препаратов, особенно при недостаточном уровне контроля заболевания. Эквипотентные суточные дозы ИГК для взрослых и детей старше 12 лет приведены в таблице 4.
ИГК применяются в качестве монотерапии в низких дозах при лечении больных с легкой персистирующей астмой (2-я ступень) и в средних/высоких дозах при лечении больных со среднетяжелой БА (3-я ступень) [1, 2]. В таблице 5 представлена схема базисной терапии БА в соответствии с уровнями доказательств, отражающая ступенчатый подход [1].

В тех случаях, когда речь идет о монотерапии ИГК больных БА, одна из задач, стоящих перед лечащим врачом, заключается в выборе ИГК в качестве монотерапии или в сочетании ИГК с ДДБД.
Изучение эффективности и безопасности различных ИГК проведено в многочисленных клинических многоцентровых плацебо-контролируемых исследованиях на большой популяции больных БА легкой и средней тяжести.
Так, например, ретроспективная оценка эффективности предотвращения обострений, требующих госпитализации, у 1273 больных с персистирующей БА легкой степени показала достоверное преимущество мометазона фуроата (МФ) по сравнению с беклометазоном дипропионатом (БДП) (отношение шансов 0,51; р=0,0191) [24].
Сравнение эффективности и безопасности МФ дозированного порошкового ингалятора (МФ-ДПИ) и будесонида в 12-недельном многоцентровом слепом исследовании (57 клинических центров, 17 стран) с участием 730 больных со среднетяжелой БА показало [25]:
• МФ-ДПИ (200 мкг 2 р./сут и 400 мкг 2 р./сут) достоверно улучшал показатели ОФВ1 по сравнению с будесонидом (400 мкг 2 р./сут) начиная со 2-й нед. терапии.
• Различие в эффективности нарастало по мере продолжения лечения вплоть до 12-й нед., и в целом увеличение значений ОФВ1 со временем при приеме будесонида 400 мкг 2 р./сут было менее выражено, чем для всех режимов лечения МФ-ДПИ.
• Дополнительно терапия МФ-ДПИ (400 мкг/сут) приводила к достоверно более выраженному снижению ежедневной потребности в КДБА по сравнению с будесонидом.
• Отмечена хорошая переносимость терапии сравниваемыми препаратами; серьезных НЯ, связанных с лечением, не было ни в одной группе; влияния на уровень кортизола не наблюдалось; НЯ, такие как головная боль (4–8%), фарингит (4–5%), дисфония (2–5%), зарегистрированы с одинаковой частотой в обеих группах.
Авторы делают вывод о том, что МФ-ДПИ в средней суточной дозе 400 мкг/сут обеспечивает значимо большее улучшение показателей ФВД по сравнению с таковым при применении будесонида 800 мкг/сут у пациентов со среднетяжелой БА и хорошо переносится [25].
В метаанализе 6 рандомизированных контролируемых клинических исследований представлена сравнительная оценка эффективности и безопасности МФ и других ИГК в эквипотентных дозах при лечении 1354 пациентов со среднетяжелой/тяжелой БА, получавших прежде терапию каким-либо ИГК [26]. Продолжительность исследований составляла 4 нед. и более.
Результаты исследований показали превосходство МФ по сравнению с другими ИГК в отношении следующих показателей ФВД:
– ОФВ1;
– пиковая скорость выдоха;
– форсированная жизненная емкость легких;
– мгновенная объемная скорость выдоха на уровне 25–75%.
МФ оказался эффективнее других ИГК в отношении уменьшения потребления короткодействующих и b2-агонистов (КДБА) и утренних симптомов астмы. Частота НЯ, в т. ч. серьезных, была сопоставима во всех группах больных, в т. ч. лечившихся МФ.

Высокая эффективность МФ связана с его более высокой аффинностью к глюкокортикостероидному рецептору, чем у наиболее часто применяемых ИГК (рис. 1) [27, 28]. Кроме того, МФ характеризуется наименьшей системной биодоступностью среди сравниваемых ИГК, обеспечивая его высокую безопасность (рис. 2) [28].
Рекомендованные дозы МФ-ДПИ для лечения больных БА взрослых и подростков от 12 лет и старше представлены в таблице 6 [29].
Конечно, основная роль в базисной терапии в достижении контролируемого течения БА принадлежит комбинированной терапии ИГК и длительно действующим b2-агонистам (ДДБА). Комбинированные препараты назначаются больным БА в соответствии с необходимой суточной дозой ИГК для достижения контролируемого течения этой болезни. В таблице 7 даны схемы лечения ингаляционными комбинированными лекарственными средствами, назначаемыми в качестве базисной терапии больным БА средней и тяжелой степени в зависимости от необходимой суточной дозы ИГК для достижения контролируемого течения БА. Все препараты, названные в таблице 7, зарегистрированы в РФ.

Представленные в таблице 7 схемы лечения ИГК и ДДБА дают возможность лечащему врачу назначить различные комбинированные препараты в соответствии с эквипотентной дозой ИГК и в зависимости от уровня контроля астмы, т. е. выраженности симптомов БА и частоты обострений.
Одной из задач, стоящих перед практикующим врачом, является выбор ингаляционного комбинированного лекарственного препарата для базисной терапии. Одним из них является МФ/формотерола фумарат (МФ/Ф). Рекомендуемые дозы МФ/Ф приведены в таблице 8.
В ряде публикаций, в т. ч. в отечественной литературе, ранее представлены материалы, посвященные фармакологическим свойствам МФ/Ф, входящим в состав комбинированного препарата МФ и Ф, сравнительным клиническим исследованиям, в которых изучались эффективность МФ/Ф в отношении уменьшения частоты тяжелых обострений, увеличения ОФВ1 и безопасность по сравнению с монотерапией составляющих его лекарственных средств и плацебо [30, 31]. Сравнение показателей ФВД в рандомизированном многоцентровом исследовании в параллельных группах у больных БА при назначении МФ/Ф 100 мкг / 5 мкг – 2 дозы 2 р./сут (n=141) и 250 мкг / 25 мкг флутиказона/салметерола (ФЛ/САЛ) – 1 доза 2 р./сут (n=68) показало более быстрое начало действия (через 5 мин) при применении МФ/Ф по сравнению с ФЛ/САЛ, выражающееся в приросте ОФВ1 (8,5% против 4,3% соответственно, р
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Клинические рекомендации при бронхиальной астме

А.В. Емельянов, Г.Р. Сергеева, Е.В. Лешенкова, М.С. Партави

Кафедра пульмонологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия

Бронхиальная астма (БА) – одно из самых частых респираторных заболеваний, которым в мире страдают около 360 млн людей. Она существенно снижает качество жизни пациентов, имеет высокую стоимость лечения, ежегодно становясь причиной смерти 400 тыс. больных в мире [1]. Ведение пациентов с БА регламентируется глобальной инициативой по БА (GINA – Global Initiative for Asthma) и Национальными российскими клиническими рекомендациями [2, 3].

В связи с появлением новых знаний об особенностях развития и течения БА в последнее время появляются новые группы препаратов, пересматриваются устоявшиеся схемы ведения пациентов, разрабатываются критерии оценки объема и режима необходимой терапии. В настоящей статье обсуждается терапия БА стабильного течения и перспективы ее развития.

Тяжесть и контроль БА

Выбор лечения в настоящее время определяется степенью тяжести БА, достижением ее контроля и фенотипом заболевания.

Тяжесть астмы ранее определялась на основании выраженности клинической картины и показателей функции легких до начала терапии. Как недостаток этого определения – оно не учитывало особенностей течения заболевания у пациентов, получавших лечение.

В настоящее время в международных и национальных рекомендациях тяжесть течения БА оценивается с учетом объема проводимой терапии, необходимого для достижения контроля (табл. 1).

Сегодня выделяют три степени тяжести течения БА у больных, получающих лечение [2].

  1. Легкая астма: контроль достигается при использовании низких доз ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС), антилейкотриеновых препаратов или β2-адреномиметиков короткого действия (КДБА).
  2. Астма средней тяжести: достижение контроля возможно при использовании низких доз ИГКС и β2-адреномиметиков длительного действия (ДДБА).
  3. Тяжелая астма для лечения требует 4–5 ступеней GINA (высокие дозы ИГКС совместно с ДДБА или антилейкотриеновыми препаратами/теофиллином) в предыдущий год или применения системных ГКС≥50% времени предыдущего года для достижения и сохранения контроля или которая остается неконтролируемой, несмотря на эту терапию [4].

Основные цели ведения пациентов с БА – это достижение и поддержание хорошего контроля симптомов болезни в течение длительного времени, профилактика обострений, улучшение функционального состояния легких.

Оценка контроля осуществляется путем оценки двух составляющих – контроля симптомов и определения риска будущих обострений, который зависит от многих факторов, в т.ч. дисциплины пациента, правильной техники приема ингаляционных препаратов, сопутствующих заболеваний, степени тяжести бронхиальной обструкции.

Показано, что достижение контроля возможно при адекватной терапии большинства пациентов. Для оценки контроля астмы в реальной клинической практике рекомендуется использовать специальные вопросники: АСТ (Asthma Control Test) и ACQ-5 (Asthma Control Questionnaire), позволяющих быстро и точно оценивать состояние больных врачами первичного звена и специалистами.

К факторам риска обострений или плохого контроля относятся высокая потребность в использовании бронхолитиков короткого действия, неправильное или недостаточное использование ИГКС, низкие показатели функции легких (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду – ОФВ1

1. Global, regional, and national deaths, prevalence, disability-adjusted life years, and years lived with disability for chronic obstructive pulmonary disease and asthma, 1990–2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet Respir. Med. 2017;5:691–706.

2. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2018. https://www.ginasthma.org.

3. Бронхиальная астма. Клинические рекомендации Российского респираторного общества, 2016 г. http://www.pulmonology.ru (дата обращения: 14.07.2018).

4. Chung K., Wenzel S., Brozek J., et al. International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma. Eur. Respir. J. 2014;43:343–73.

5. Федосеев Г.Б., Трофимов В.И., Петрова М.А. Многоликая бронхиальная астма, диагностика, лечение и профилактика. СПб., 2011. 344 с.

6. Принципы выбора терапии для больных легкой бронхиальной астмой. Согласованные рекомендации РААКИ и РРО. Практическая пульмонология. 2017;1:82–90.

7. Irwin R.S., Richardson N.D. Side effects with inhaled corticosteroids. Chest. 2006;130(

8. Lacasse Y., Archibald H., Ernst P., Boulet L.P. Pattern and determinants of compliance with inhaled steroids in adults with asthma. Can. Respir. J. 2005;12(4):211–17.

9. Papi A., Canonica G.W., Maestrelli P., et al. BEST Study Group. Rescue use of beclomethasone and albuterol in a single inhaler for mild asthma. N. Engl. J. Med. 2007;356(20):2040–52.

10. O’Byrne P.M, FitzGerald J.M, Bateman E.D., et al. Inhaled Combined Budesonide–Formoterol as Needed in Mild Asthma. N. Engl. J. Med. 2018;378(20):1865–76.

11. Bateman E.D., Reddel H.K., O’Byrne P.M., et al. As-Needed Budesonide–Formoterol versus maintenance Budesonide in Mild asthma. N. Engl. J. Med. 2018;378(20):1877–87.

12. Bousquet J., van Cauwenberge P., Khaltaev N., et al. Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA)//ARIA. At a glance pocket reference, 1st edition. 2007. 6 p.

13. Согласованные рекомендации по применению антихолинергического препарата длительного действия тиотропия в терапии бронхиальной астмы. Пульмонология 2015;25(2):143–50.

14. McCracken J., Tripple J., Calhoun W. Biologic therapy in the management of asthma. Curr. Opin. Allergy Clin. Immumol. 2016;16(4):375–82.

15. Pelaia C., Vatrella A., Bruni A., et al. Benralizumab in the treatment of severe asthma: design, development and potential place in therapy. Drug design, development and therapy 2018;12:619–28.

16. Lugogo N., Domingo C., Chanez P., et al. Long-term efficacy and safety of mepolizumab in patients with severe eosinophilic asthma: a multi-center, open-label, phase IIIb study. Clin. Ther. 2016;38(9):2058–70.

17. Тяжелая бронхиальная астма. Клинические рекомендации Ассоциации русскоговорящих специалистов в области респираторной медицины. М., 2018. [Severe bronchial asthma. Clinical recommendations of the Association of Russian-speaking specialists in the field of respiratory medicine. M., 2018.

18. Bousquet J., Brusselle G, Buhl R., et al. Care pathways for the selection of a biologic in severe asthma. Eur. Respir. J. 2017;50:1701782.

19. Castro M., Corren J., Pavord I.D., et al. Dupilumab Efficacy and Safety in Moderate-to-Severe Uncontrolled Asthma. N. Engl. J. Med. 2018;378:2486–96.

20. Rabe K.F., Nair P., Brusselle G., et al. Efficacy and Safety of Dupilumab in Glucocorticoid-Dependent Severe Asthma. N. Engl. J. Med. 2018;378:2475–85.

21. Corren J., Parnes J.R. Wang L., et al. Tezepelumab in Adults with Uncontrolled Asthma. N. Engl. J. Med. 2017;377:936–46.

22. Gibson P.G., Yang I.A., Upham J.W., et al. Effect of azithromycin on asthma exacerbations and quality of life in adults with persistent uncontrolled asthma (AMAZES): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2017;12390(10095):659–68.

23. Torrego A., Solà I., Munoz A.M., et al. Bronchial thermoplasty for moderate or severe persistent asthma in adults. Cochrane Database Syst. Rev. 2014;(3):CD009910.

24. Wang L., Yin J., Fadel R., et al. House dust mite sublingual immunotherapy is safe and appears to be effective in moderate, persistent asthma. Allergy. 2014;9:1181–89.

25. Virchow C., Backer V., Kuna P., et al. Efficacy of house dust mite allergen sublingual immunotherapy tablets in adults patients with allergic asthma. A randomized clinical trial. JAMA. 2016;315(16):1715–25.

Бронхиальная астма в свете современных рекомендаций: по материалам конгресса «Человек и лекарство» и III Саммита пульмонологов

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: астма, саммит пульмонологов, физикальное обследование, бета-блокатор

Актуальность

Бронхиальная астма (БА) – гетерогенное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящее дыхание, хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируются по времени и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей.

БА является широко распространенным заболеванием. В мире насчитывается по крайней мере 235 млн пациентов с БА. Согласно результатам недавно проведенных в Российской Федерации эпидемиологических исследований, распространенность БА среди взрослых достигает 6,9%, среди детей и подростков – около 10% 1, 2 . В большинстве стран, в частности в России, число больных БА, особенно детей, ежегодно увеличивается. Так, в 2014 г. доля диагностированных больных БА в России составила 15–20% общего числа пациентов (961 на 100 тыс. населения) 3 . По данным экспертов Chronic Respiratory Disease Collaborators (GBD), в 2015 г. распространенность БА в мире увеличилась на 12,6% по сравнению с 1990 г. 4

Неконтролируемая астма остается серьезной проблемой здравоохранения. По данным опроса 8000 пациентов из 11 европейских стран, примерно 45% пациентов имели неконтролируемую астму. Помимо низкого уровня конт­роля симптомов БА 44% пациентов сообщали об использовании пероральных глюкокортикостероидов (ГКС) в течение последних 12 месяцев, 24% пациентов совершали визиты в отделения скорой помощи и 12% были госпитализированы 5 . Эти данные свидетельствуют о высокой частоте обострений БА.

Как показывают результаты отечественного исследования, в России также весьма актуальна проблема контроля астмы, ведь только 23% пациентов достигают полного контроля заболевания. Среди причин недостаточного контроля БА выделяют низкую приверженность терапии (43%), экспозицию триггеров (29%), плохую коммуникацию с врачом (21%), неадекватную терапию (20%), наличие сопутствующих заболеваний (15%), курение (15%), неадекватную технику ингаляции (6%) 6 . Именно поэтому основными мерами по профилактике обострений астмы и контролирования симптомов, выделенными авторами Global Strategy for Asthma Management and Prevention (GINA) 2019 г., считаются применение базовой терапии ингаляционными ГКС (ИГКС) в низких дозах, терапии модифицируемых факторов риска и сопутствующих заболеваний и при необходимости нефармакологических методов.

Диагностика бронхиальной астмы

В ходе конгресса «Человек и лекарство» состоялась практическая школа, посвященная обсуждению «подводных камней» диагностики астмы. Согласно российским и международным руководствам, диагноз БА устанавливают на основании жалоб и анамнестических данных пациента, результатов функциональных методов обследования и исключения других заболеваний 7, 8 . К характерным симптомам БА относятся свистящие хрипы, одышка, чувство заложенности в груди и кашель. У пациентов с БА симптомы ухудшаются ночью и рано утром, возникают при физической нагрузке, воздействии аллергенов и холодного воздуха, на фоне приема аспирина или бета-блокаторов.

У пациентов с симптомами БА необходимо тщательно собирать анамнез и выполнять физикальное обследование. При непосредственном обследовании чаще выявляют свистящие хрипы, которые в ряде случаев выслушиваются только во время форсированного выдоха. Однако в связи с вариабельностью проявлений БА изменения со стороны дыхательной системы могут отсутствовать. Всем пациентам с подозрением на БА целесообразно выполнять спирометрию с бронходилатационным тестом в качестве начального исследования для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей. Бронходилатационный тест считается положительным, если после ингаляции бронходилататора коэффициент бронходилатации по объему форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) составляет не менее 12%. При этом абсолютный прирост достигает 200 мл и более.

Согласно руководству GINA 2019 г., классифицировать БА следует в зависимости от конт­роля симптомов. Важно оценить симптомы в течение последних четырех недель, в частности наличие дневных симптомов БА чаще двух раз в неделю, ночных пробуждений из-за симптомов БА, необходимость применения средства для купирования симптомов чаще двух раз в неделю (за исключением случаев применения средства для купирования симптомов перед физической нагрузкой), ограничение активности из-за БА. Если пациент отвечает отрицательно на все вопросы, то речь идет о хорошо контролируемой БА. При одном-двух положительных ответах говорят о частично контролируемой БА. При наличии трех-четырех симптомов имеет место неконтролируемое течение заболевания.

При ведении пациентов с БА, особенно с обострениями, важно с момента постановки диагноза периодически оценивать факторы риска 7, 8 . Потенциально модифицируемыми независимыми факторами риска обострений астмы считаются неконтролируемые симптомы, чрезмерное использование короткодействующих бета-агонистов (КДБА) (более одного ингалятора 200 доз/месяц), неадекватная терапия ИГКС (отсутствие назначений ИГКС, плохая приверженность лечению, неправильная техника ингаляции), низкий ОФВ1, существенные психологические или социально-экономические проблемы, контакт с триггерами (курение, аллергены), коморбидные состояния (ожирение, риносинусит, подтвержденная пищевая аллергия), эозинофилия мокроты или крови, беременность.

Обновленные рекомендации GINA 2019 г.

Недавно была опубликована версия обновленного основного руководства по ведению больных БА GINA-2019. В терапии астмы произошло несколько кардинальных изменений 8 . В частности, из соображений безопасности больше не рекомендуется использовать КДБА в монорежиме. Хотя КДБА и обеспечивают краткосрочное облегчение симптомов астмы, они не защищают пациентов от серьезных обострений, а регулярное или частое использование КДБА повышает риск обострений заболевания. В GINA 2019 г. отмечается целесообразность назначения всем взрослым и подросткам с астмой либо симптоматической (при легкой форме астмы), либо ежедневной терапии низкими дозами ИГКС с целью снижения риска серьезных осложнений. В последней версии GINA также прописаны новые рекомендации по ведению пациентов с легкой формой БА, которые стали кульминацией 12-летней кампании по получению доказательств эффективности терапии у данной группы пациентов. При легкой форме астмы при необходимости следует назначать в низких дозах формотерол – длительно действующий бета-агонист (ДДБА) или, если он недоступен, ИГКС в низких дозах всякий раз, когда используется КДБА. Данные рекомендации базируются на результатах крупных хорошо спланированных исследований. Например, в исследовании 2018 г. терапия будесонидом в низкой дозе с формотеролом в отличие от монорежима КДБА приводила к снижению частоты тяжелых обострений на 64% 9 .

Еще одно обновление в руководстве GINA-2019 касается использования азитромицина у пациентов с астмой оff-label. Азитромицин в настоящее время не имеет показаний для длительного использования у больных БА, однако положительные эффекты его применения поддерживаются результатами многочисленных исследований. Помимо этого длительная терапия макролидами демонстрирует благоприятный эффект и у пациентов с другими легочными заболеваниями, например бронхоэктазами. Азитромицин может использоваться у пациентов с умеренной, тяжелой и легкой астмой. Кроме того, азитромицин рекомендуется назначать пациентам с симптомной астмой, несмотря на использование умеренных или высоких доз ИГКС/ДДБА, после учета возможных побочных эффектов.

Изменения коснулись также применения высоких доз ИГКС/ДДБА. ИГКС/ДДБА в высоких дозах теперь предусмотрены только на пятой ступени терапии (ранее – на четвертой). С учетом возможных нежелательных явлений ИГКС в высоких дозах назначают только на несколько месяцев. Поддерживающая терапия пероральными ГКС не позиционируется как терапия выбора на пятой ступени из-за высокого риска неблагоприятных исходов.

Один из пунктов нового руководства гласит, что дупилумаб, антагонист альфа-субъединицы рецептора интерлейкина (ИЛ) 4, рекомендуется в дополнение к терапии у пациентов 12 лет и старше с тяжелой астмой 2-го типа или стероид-зависимой БА.

Рациональная фармакотерапия бронхиальной астмы в свете рекомендаций GINA-2019

В программе конгресса «Человек и лекарство» ступенчатая терапия БА заняла особое место. В российских рекомендациях и руководстве GINA подчеркивается важность персонализированного подхода к лечению, основанного на оценке ответа на терапию (симптомы заболевания, частота обострений, побочные эффекты, легочная функция, удовлетворенность пациента), глобальной оценке (подтверждение диагноза, при необходимости контроль симптомов и модифицируемых факторов риска, включая функцию легких, техника ингаляции, цели пациентов) и коррекции терапии (лечение модифицируемых факторов риска и сопутствующих патологий, препараты для лечения астмы и немедикаментозные вмешательства).

В обновленной версии GINA предусмотрено пять ступеней лечения астмы. На первой в качестве предпочтительной базисной терапии фигурируют ИГКС в низких дозах в комбинации с формотеролом. Альтернативой считаются низкие дозы ИГКС, применяемые тогда же, когда и КДБА. На второй ступени показано применение ИГКС в низких дозах или ИГКС в низких дозах + формотерол. В качестве альтернативных препаратов рассматриваются антагонисты лейкотриеновых рецепторов или низкие дозы ИГКС, используемые тогда же, когда и КДБА. На третьей ступени в качестве базисной терапии назначают ИГКС в низких дозах + ДДБА или средние дозы ИГКС либо низкие дозы ИГКС + антагонисты лейкотриеновых рецепторов. На четвертой ступени базисной терапии предусмотрены средние дозы ИГКС + ДДБА. Альтернативой считаются ИГКС в высоких дозах, при необходимости в комбинации с тиотропия бромидом или антагонистом лейко­триеновых рецепторов. Последняя, пятая ступень предполагает назначение высоких доз ИГКС + ДДБА, а также определение фенотипа/эндотипа астмы ± назначение дополнительных препаратов, например тиотропия бромида, анти-IgE, анти-ИЛ-5/5R, анти-ИЛ-4R. Альтернативой считается добавление низких доз пероральных ГКС. В качестве скоропомощных препаратов на всех ступенях фигурируют низкие дозы ИГКС + формотерол 8 .

Фенотипы и эндотипы бронхиальной астмы

Одной из мер по оптимизации терапии бронхиальной астмы, в частности тяжелой, признано выделение фенотипов и эндотипов заболевания. Под фенотипами БА понимают узнаваемые кластеры демографических, клинических и/или патофизиологических характеристик БА, которые являются результатом взаимодействия генов пациента с внешней средой. Согласно GINA-2019, выделяют пять фенотипов БА: аллергическую, неаллергическую, БА с поздним дебютом, БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей, БА у больных с ожирением 8 .

Эндотип представляет собой субтип болезни, детерминированный уникальным или отличительным функциональным или патофизиологическим механизмом. Один эндотип БА может лежать в основе нескольких фенотипов, поскольку эндотип – это молекулярная основа фенотипов. У больных тяжелой БА выделяют следующие эндотипы: эозинофильный (эозинофилы мокроты ≥ 3%), нейтрофильный (нейтрофилы мокроты > 61% или ≥ 76 %, по данным различных авторов), смешанный (эозинофилы мокроты ≥ 3%, нейтрофилы мокроты > 61% или ≥ 76%), малогранулоцитарный (с нормальным содержанием эозинофилов и нейтрофилов, присутствуют только резидентные клетки). Однако следует отметить, что в настоящее время не существует единой точки зрения в отношении критериев выделения фенотипов, что обусловлено прежде всего отсутствием специфичных для большинства фенотипов био­маркеров. Единственным объективным критерием является наличие или отсутствие эозинофилии 3 . Отдельно выделяют такое понятие, как тяжелая астма. Она характеризуется неконтролируемыми симптомами, несмотря на приверженность максимально оптимизированной терапии и лечению сопутствующих заболеваний, или ухудшением симптомов после уменьшения высоких доз ГКС. Большая часть больных тяжелой БА имеет T2-эндотип БА и эозинофильное воспаление в слизистой оболочке нижних дыхательных путей, в формировании которого участвуют Th2-лимфоциты и врожденные лимфоидные клетки 2-го типа (ILC2), генерирующие цитокины Т2-профиля: ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13.

Терапия модифицируемых факторов риска

В рамках конгресса «Человек и лекарство» и III Саммита пульмонологов подробно обсуждались возможности коррекции модифицируемых факторов риска как путь к контролю БА. У пациентов с одним и более тяжелым обострением за последний год необходимо рассмотреть альтернативную терапию для контроля симптомов, например ИГКС/формотерол в качестве поддерживающий и симптоматической терапии. Если у пациента нет модифицируемых факторов риска, необходимо перейти на следующую ступень терапии и выявить триггеры обострений астмы, которых можно избежать. Для пациентов-курильщиков предусмотрено мотивационное консультирование, направленное на отказ от курения, в том числе с помощью фармакологической терапии. В случае плохого конт­роля симптомов астмы рассматривают терапию высокими дозами ИГКС. Пациентам с низким ОФВ1 (особенно 10 . Пациентам, контактирующим с аллергенами, по возможности следует избегать их воздействия. У таких пациентов целесообразно рассмотреть следующую ступень терапии для контроля за симптомами. У симптомных взрослых с аллергией к клещам домашней пыли с аллергическим ринитом должна быть рассмотрена возможность назначения сублингвальной иммунотерапии, несмотря на терапию ГКС.

Бронхиальная астма – социально значимое заболевание, ассоци­ированное с высокой частотой обращения за медицинской помощью и смертностью. Трудности диагностики и лечения астмы стали одной из важных тем для обсуждения на национальном конгрессе «Человек и лекарство» и III Саммите пульмонологов.

В рамках конгресса «Человек и лекарство» были апробированы клинические алгоритмы ведения пациентов на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи. В настоящее время одобрены и доступны для использования в клинической практике алгоритмы по диспепсии, неалкогольной жировой болезни печени, артериальной гипертензии, гиперхолестеринемии, стабильной ишемической болезни сердца, табачной зависимости, сахарному диабету 2-го типа, острому и рецидивирующему циститу, острому среднему отиту, острому и рецидивирующему тонзиллофарингиту, острому бронхиту, острому и хроническому риносинуситу и вакцинопрофилактике.

От чего вакцинироваться пациентам с бронхиальной астмой и ХОБЛ. Данные GINA, COPD и клинических рекомендаций РФ

Грипп, пневмококковая инфекция, COVID-19 и другие инфекции могут значительно утяжелять течение бронхообструктивных заболеваний, приводить к осложнениям и даже смерти.

Профилактические вакцинации помогают предотвратить потенциально опасные для таких пациентов состояния. Вместе с основной терапией это улучшает контроль бронхообструктивных заболеваний, снижает риск госпитализаций и осложнений.

Далее мы расскажем, какие вакцинации показаны при двух самых распространенных бронхообструктивных заболеваниях — бронхиальной астме и хронической обструктивной болезни легких.

Вакцинация пациентов с бронхиальной астмой

Вакцинация пациентов с бронхиальной астмой

Вакцинация от гриппа. Грипп связывают с развитием тяжелых осложнений у пациентов с БА. Риск заболевания можно снизить благодаря ежегодной вакцинации от гриппа.

Пока точно не известно, помогает ли ежегодная вакцинация от гриппа бороться с тяжелыми осложнениями БА. Последнее исследование на эту тему проводилось в 2001, и оно не обнаружило достоверной связи между вакцинацией и снижением осложнений БА. Тем не менее, последние мета-анализы и системные обзоры нескольких больших исследований подтверждают положительное влияние вакцинации на контроль заболевания.

Вакцинация от COVID-19. Согласно рекомендациям GINA, людям с БА рекомендована вакцинация от COVID-19. Аллергические реакции на такие вакцины — достаточно редкое явление, поэтому они, в большинстве случаев безопасны для использования.

Когда GINA не рекомендует использовать вакцины от COVID-19 у пациентов с БА:

  • у пациента до этого была тяжелая аллергическая реакция на полиэтиленгликоль.
  • у пациента была тяжелая аллергическая реакция на любые компоненты вакцин до этого.

Вакцинированные люди по-прежнему должны носить маски и стараться избегать контактов в публичных местах.

Между вакцинацией от гриппа и COVID-19 нужно выдержать паузу хотя бы в 14 дней.

Вакцинация от пневмококковой инфекции. Пациентам с БА, особенно с сопутствующим хроническим бронхитом, эмфиземой легких, частых рецидивах респираторной инфекции, длительным приемом СГКС, рекомендуется проведение вакцинации против пневмококковой инфекции.

Пациентов нужно предупредить, что вакцинация не уменьшает частоту и тяжесть обострений БА. Вакцинацию против пневмококковой инфекции и гриппа проводят в период ремиссии основного заболевания на фоне базисной терапии БА. В случае обострения БА вакцинацию против пневмококковой инфекции проводят через 2–4 нед. после купирования обострения, на фоне базисной терапии БА. Пациентам с БА, не привитым ранее против пневмококковой инфекции, рекомендуется начинать вакцинацию с пневмококковой конъюгированной вакцины (ПКВ-13)

Вакцинация пациентов с ХОБЛ

Вакцинация пациентов с ХОБЛ

Вакцинация от гриппа. Вакцинация от гриппа может предотвратить серьезные заболевания и смерть у пациентов с ХОБЛ. Исследования показывают значительное снижение общего количества осложнений у вакцинированных людей с ХОБЛ по сравнению с группой, которая получала плацебо.

GOLD рекомендуют использовать вакцины, которые содержат мертвый или живой инактивированный вирус. Такие вакцины более эффективны у людей старшего возраста.

Вакцинация от пневмококковой инфекции. Вакцинация от пневмококковой инфекции (PCV13 и PPSV23) рекомендована всем пациентам старше 65 лет. PPSV23 также рекомендована пациентам до 65 лет, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Вакцинация снижает риск осложнений ХОБЛ, которые связаны с пневмококковой инфекцией.

Иммунитет после вакцинации PCV13 сохраняется в течение 4 лет, а после вакцинации PPSV23 — в среднем в течение 23 лет.

Вакцинация от коклюша, столбняка и дифтерии. CDC также рекомендует использовать Tdap-вакцину, чтобы предотвратить заболевание коклюшем, столбняком и дифтерией у пациентов с ХОБЛ.

Стоит отметить, что в рекомендациях GOLD-2021 вакцинация от COVID-19 не относится к мерам профилактики, которые помогают контролировать ХОБЛ.

Необходимо ли менять терапию пациентам с БА или ХОБЛ?

Необходимо ли менять терапию пациентам с БА или ХОБЛ?

Чтобы вакцинация прошла без осложнений, проводить ее нужно только в том случае, если пациент находится в состоянии ремиссии по основному заболеванию. Поэтому так важен стойкий контроль БА и ХОБЛ для безопасной и своевременной вакцинации.

До и после вакцинации пациент должен принимать базисную терапию, которую принимал до этого.

Бронхиальная астма. Цель терапии — это контроль симптомов, снижение риска тяжелых обострений и уменьшение потребности в системных кортикостероидах.

Согласно GINA 2021, стандартом терапии БА являются фиксированные комбинации ИГКС/формотерол, которые обеспечивают достижение и поддержание контроля астмы. В клинической практике чаще других используют фиксированную комбинацию будесонида и формотерола. С появлением отечественного препарата Формисонид, терапия первой линии БА стала доступнее и надежнее. Формисонид, действуя на различные механизмы бронхообструкции и воспаления, купирует острые приступы. Тем самым Формисонид является оптимальным решением для использования в качестве единого ингалятора: для базовой терапии и терапии по требованию.

Формотерол активирует β2-адренорецепторы гладкомышечных клеток бронхов и уже через 3 минуты вызывает бронходилятацию, которая сохраняется до 12 часов. Будесонид действует на цитоплазматическую мембрану клеток слизистой оболочки бронхов, подавляет синтез эндогенных медиаторов воспаления и стимулирует выработку противовоспалительных белков.

При тяжелых формах бронхиальной астмы пациенты должны переходить на биологическую терапию и оральные ГКС.

ХОБЛ. В качестве стандартной терапии стабильной ХОБЛ обычно используют длительно действующие бронхолитики как монотерапию или в комбинациях в форме ингаляций.

Терапия ХОБЛ любой степени тяжести начинается с бронхорасширяющих средств. Это β2-агонисты и антихолинергические препараты, включающие короткодействующие (продолжительность эффекта до 6 ч) и длительно действующие (продолжительность эффекта до 24 ч) препараты. Наибольшая доказательная база среди длительно действующих антихолинергических препаратов представлена у тиотропия бромида. Он значительно улучшает функцию легких уже через 30 минут и сохраняет эффект до 24 часов. Тиотропия бромид уменьшает одышку, улучшает переносимость физической нагрузки и снижает число обострений ХОБЛ.

К препаратам, содержащим тиотропия бромид, относится Тиотропиум, используемый в оригинальном однодозовом ингаляторе. М-холиноблокатор длительного действия уменьшает одышку и облегчает состояние уже через 30 минут, сохраняя эффект до 24 часов. Концепция «Вижу. Слышу. Чувствую», применяемая в ингаляторе, повышает приверженность к терапии, тем самым предотвращая прогрессирование заболевания.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: