Лечение фиброзирующего идиопатического альвеолита

Диагностика и лечение идиопатического легочного фиброза

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК – 2013

Общая информация

Краткое описание

Прежнее название: идиопатический фиброзирующий альвеолит не рекомендуется к использованию в связи с патоморфологическими особенностями заболевания – быстрым формированием фиброза.

Дата разработки протокола: 04.2013 г.

Категория пациентов: пациенты, страдающие идиопатическим фиброзом легких

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

– Подключено 300 клиник из 4 стран

– 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN – 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!
  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место – 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ, ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Экстренная госпитализация производится без предварительного (амбулаторного) лабораторно-инструментального исследования.

Инструментальные критерии ИЛФ: основываются на характерных признаках обычной интерстициальной пневмонии (ОИП) по данным КТВР (таблица 1), гистопатологических критериях ОИП (таблица 2), данных функционального исследования.

Таблица 1. Критерии КТВР для картины ОИП [1, 4, 5].

Таблица 2. Гистопатологические критерии, характерные для ОИП [1, 6]

Дифференциальный диагноз

Лечение

Роль легочной реабилитации: улучшение функционального статуса и индивидуальных характеристик течения болезни.

Обобщенные результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования IFIGENIA продемонстрировали целесообразность присоединения к терапии ГКС у больных ИЛФ N-ацетилцистеина в высоких дозах (1800 мг в сутки) [13]. N-ацетилцистеин замедляет снижение ЖЕЛ и DLCO. Препарат позволяет более успешно, чем только иммуносупрессивная терапия, стабилизировать клинико-функциональные показатели у больных ИЛФ и смягчить нежелательные эффекты, вызываемые ГКС и цитостатиками. В то же время монотерапия N-ацетилцистеином не показана в связи с отсутствием эффекта [13].

Госпитализация

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
    1. 1. An official ATS/ERS/JRS/ALAT statement: Idiopathic Pulmonary fibrosis: evidence-based guidelines for diagnosis and management./ Am J Respir Crit Care Med. – 2011.- Vol. 183. 2. American Thoracic Society, European Respiratory Society. American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias //Am J Respir Crit Care Med. – 2002. – Vol. 165:277–304. 3. Raghu G, Weycker D, Edelsberg J, Bradford WZ, Oster G. Incidence and prevalence of idiopathic pulmonary fibrosis // Am J Respir Crit Care Med 2006;174:810–816. 4. Lynch DA, Godwin JD, Safrin S, Starko KM, Hormel P, Brown KK, Raghu G, King TE Jr, Bradford WZ, Schwartz DA, et al., Idiopathic Pulmonary Fibrosis Study Group. High-resolution computed tomography in idiopathic pulmonary fibrosis: diagnosis and prognosis // Am J Respir Crit Care Med 2005;172:488–493. 5. Shin KM, Lee KS, Chung MP, Han J, Bae YA, Kim TS, Chung MJ. Prognostic determinants among clinical, thin-section CT, and histopathologic findings for fibrotic idiopathic interstitial pneumonias: tertiary hospital study // Radiology 2008;249:328–337. 6. Visscher DW, Myers JL. Histologic spectrum of idiopathic interstitial pneumonias // Proc Am Thorac Soc 2006;3:322–329. 7. Best AC, Meng J, Lynch AM, Bozic CM, Miller D, Grunwald GK, Lynch DA. Idiopathic pulmonary fibrosis: physiologic tests, quantitative CT indexes, and CT visual scores as predictors of mortality // Radiology 2008;246:935–940. 8. Douglas WW, Ryu JH, Schroeder DR. Idiopathic pulmonary fibrosis: Impact of oxygen and colchicine, prednisone, or no therapy on survival // Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1172–1178. 9. Flaherty KR, Toews GB, Lynch JP III, Kazerooni EA, Gross BH, Strawderman RL, Hariharan K, Flint A, Martinez FJ. Steroids in idiopathic pulmonary fibrosis: a prospective assessment of adverse reactions, response to therapy, and survival // Am. J.Med., 2001. – Vol.110. – Р. 278–282. 10. Попова Е. Н. Идиопатические интерстициальные пневмонии: клиника, диагностика, лечение // Лечащий врач. – 2005.- № 9. 11. Фещенко Ю. И., Гаврисюк В. К., Моногарова Н. Е. Идиопатические интерстициальные пневмонии: классификация, дифференциальная диагностика // Український пульмонологічний журнал, 2007. – № 2. 12. American Thorecis Society, European Respiratory Society. Idiopathic pulmonary fibrosis: diagnosis and treatment. International consensus statement // Am. J. Respir. Crit. Care Med. -2000. – Vol. 161. – P.646-664. 13. Demedts M, Behr J, Buhl R, Costabel U, Dekhuijzen R, Jansen HM,MacNee W, Thomeer M, Wallaert B, Laurent F, et al.; IFIGENIA Study Group. High-dose acetylcysteine in idiopathic pulmonary fibrosis // N Engl J Med, 2005. – Vol. 353. – P.2229–2242.

Информация

Рецензенты:
Айнабекова Б.А. – д.м.н., профессор, зав. кафедрой внутренних болезней по интернатуре и резидентуре АО «МУА»

Указание на отсутствие конфликта интересов: Разработчики данного протокола подтверждают отсутствие конфликта интересов, связанных с предпочтительным отношением к той или иной группе фармацевтических препаратов, методов обследования или лечения пациентов с идиопатическим легочным фиброзом.

Лечение фиброзирующего идиопатического альвеолита

Оглавление

Лечение. До настоящего времени нет средства, способного остановить воспалительный процесс или фиброзирование при ИФА. Противовоспалительное лечение ИФА заключается в назначении ГКС и цитостатиков как препаратов длительной базисной терапии. В качестве дополнительных средств противовоспалительного воздействия нередко применяются экстракорпоральные методы лечения (плазмаферез) и антиоксиданты.
Глюкокортикостероиды используют практически все специалисты. Это основано на известной репутации ГКС как мощных противовоспалительных средств. Принято считать, что у 10-40% больных ИФА начальная терапия с использованием ГКС приводит к частичному улучшению состояния. В то же время при монотерапии ГКС практически не происходит стабилизации состояния больных. Большинство исследователей начинают терапию ИФА с высоких доз ГКС: перорально 1 мг преднизолона на 1 кг массы тела (40-100 мг преднизолона в сутки). Эту дозу назначают в течение 2-4 мес с последующим снижением до поддерживающей — 15-20 мг/сут. Однако опыт, накопленный в тот период времени, когда ИФА выделили из группы фиброзирующих альвеолитов со сходной симптоматикой, свидетельствует о недостаточной эффективности монотерапии ГКС и необходимости обязательного применения цитостатических средств.
Вместе с тем комбинированное лечение с ГКС позволяет снизить суммарные дозы других препаратов, например, цитостатиков, широко применяемых для лечения ИФА. Применение 15—25 мг преднизолона ежедневно и 200 мг циклофосфана 2 раза в неделю снижает риск побочных эффектов каждого из средств и положительно влияет на активность воспалительного процесса.
Наиболее распространенными цитостатическими средствами при лечении ИФА являются азатиоприн и циклофосфамид (циклофосфан). Одновременное применение ГКС и цитостатиков позволяет существенно уменьшить синтез коллагена и фиброзирование в легких.
Описано применение многих средств, воздействующих на иммунологические механизмы воспаления — циклоспорин А, метотрексат, хлорамбуцил; тормозящих синтез коллагена и фиброзирование — колхицин, D-пеницилламин, интерфероны, сумарин.
Разработаны методики применения плазмафереза и лейкафереза в лечении ИФА. Установлено, что выраженность фиброзных изменений в легких — основной фактор, ограничивающий эффективность противовоспалительной терапии.

Читайте также:
Симптомы, диагностика и лечение туберкулезного плеврита

М. М. Илькович (1986) рекомендует следующую схему лечения больных ИФА с учетом морфологической стадии процесса в легких.

    1. фаза — препаратами выбора являются глюкокортикостероиды.
    2. фаза — препаратами выбора становятся цитостатики, возможно параллельное применение ГКС (особенно в период обострения процесса).
    3. фаза — препарат выбора — купренил, применение глюкокортикостероидов противопоказано из-за возможного усиления фиброза в легких.

Результаты лечения лучше всего оценивать по выраженности одышки (с соответствующим количественным определением), изменению легочных объемов и диффузионной способности легких, газовому составу крови. При положительном ответе на начальную терапию уже в течение первых 2 нед можно отметить улучшение этих показателей. Компьютерную томографию легких для контроля динамики процесса можно делать один раз в полгода.
При инфекционно-зависимых обострениях необходимы установление этиологического фактора и соответствующая этиотропная терапия (антибиотики, противогрибковые средства) с увеличением доз базисных препаратов.

Существующие рекомендации терапии идиопатического фиброзирующего альвеолита (ATS/ERS, 2000)

Кортикостероиды (в дозе, эквивалентной преднизолону): 0,5 мг/кг «тощей» массы тела в сутки в течение 4 нед.; 0,25 мг/кг идеальной массы тела в сутки в течение 8 нед;
снижать дозу до 0,125 мг/кг в сутки или 0,25 мг/кг через день;
+ азатиоприн:
2-3 мг/кг «тощей» массы, тела в сутки (максимальная доза 150мг/сут), начальная доза составляет 25- 50 мг/сут, дозу повышают на 25 мг каждые 1-2 нед до достижения максимальной дозы;
или циклофосфамид:
2 мг/кг «тощей» массы тела в сутки (максимальная доза 150 мг/сут), начальная доза составляет 25-50 мг/сут, дозу повышают на 25 мг каждые 1-2 нед до достижения максимальной дозы.

Вышеуказанные схемы назначают минимально на 6 мес. Мониторинг терапии основывается на данных клиники, лучевых и функциональных исследованиях. Оптимальная доза цитостатиков — та, при которой происходит снижение общего числа лейкоцитов до 3-4 тыс/мл или числа лимфоцитов в 2 раза.
При проведении противовоспалительной терапии следует учитывать развитие панцитопении, поэтому при снижении числа лейкоцитов ниже 3 тыс/мл или тромбоцитов ниже 100 тыс/мл дозу препаратов следует снизить. В рамках цитостатической болезни могут присоединиться стоматит, псевдомембранозный колит, инфекционные осложнения. Токсическое действие циклофосфамида проявляется геморрагическим циститом, опухолями мочевого пузыря. Азатиоприн обладает гепатотоксичностью, вызывает миелосупрессию и лимфопролиферативные заболевания. При назначении цитостатиков следует проводить общий анализ крови еженедельно в течение первого месяца, затем один раз каждые 2-4 нед; при лечении циклофосфаном требуется мониторинг эритроцитов мочи.
Альтернативный вариант борьбы с прогрессирующим фиброзообразованием включает снижение избыточной депозиции матрикса (коллагена) в легких или ускорение его распада. В данном случае наиболее эффективен D-пеницилламин, который блокирует образование поперечных связей коллагена. Препарат с успехом применяли при лечении фиброзирующих альвеолитов на фоне системных заболеваний соединительной ткани, однако в настоящее время его назначают редко из-за серьезных побочных эффектов (в том числе нефротического синдрома).
Колхицин уменьшает продукцию фибронектина, инсулиноподобного фактора роста, снижает конверсию проколлагена в коллаген, ингибирует миграцию и пролиферацию фибробластов. Препарат назначают в комбинации с низкими дозами преднизолона (10 мг/сут). Побочными эффектами при терапии колхицином могут быть диарея, миопатия.
Наиболее перспективным препаратом в настоящее время является интерферон glb. Он подавляет пролиферацию фибробластов и продукцию матричного протеина соединительной ткани и трансформирующего фактора роста β (ТФР- β), в сочетании с преднизолоном (7,5 мг/сут) достоверно улучшает показатели общей емкости легких и РаО2 в покое и при физической нагрузке. Основные побочные эффекты интерферона — ознобы, лихорадка и мышечные боли.
К антифиброзным препаратам относится пирфенидон, который блокирует митогенные эффекты профибротических цитокинов, снижает синтез экстрацеллюлярного матрикса и ингибирует эффекты ТФР-β.
Поскольку оксидативный стресс приводит к повреждению легких и персистированию воспаления, отдельный пункт патологического лечения — нивелирование дисбаланса в системе «оксиданты — антиоксиданты» с помощью флуимуцила (N-ацетилцистеина). В ряде исследований у больных ИФА в альвеолах выявлен дефицит основного естественного экстрацеллюлярного антиоксиданта глутатиона, а предшественник глутатиона — N-ацетилцистеин.

Трансплантация легких — наиболее радикальный способ терапии ИФА. Трансплантация часто невозможна из- за пожилого возраста больных ИФА и быстрого прогрессирования заболевания. В терапии осложнений (дыхательной недостаточности) применяется кислородная поддержка. Показания к длительной оксигенотерапии обычно не отличаются от принятых при хронической обструктивной болезни легких: РаO2 менее 55 мм рт. ст. в покое или РаO2 55-60 мм рт. ст. в покое при наличии признаков легочного сердца или полицитемии. При развитии легочной гипертензии дополнительно применяют вазодилататоры (антагонисты кальция и др.). При присоединении инфекции трахеобронхиального дерева назначают антибактериальные и противогрибковые препараты.

Читайте также:
Онкомаркер при раке легких: какой результат норма, а какой - рак?

Прогноз жизни пациентов с ИФА неблагоприятный, средняя продолжительность жизни составляет от 2-х до 6 лет. К факторам, улучшающим прогноз заболевания, относятся молодой возраст (до 50-ти лет), женский пол, длительность анамнеза заболевания до одного года, незначительное изменение функциональных показателей, паттерн «матового стекла» по данным компьютерной томографии высокого разрешения, лимфоцитоз (20-25%) в жидкости БАЛ, положительная клиническая динамика или стабилизация процесса через 3-6 мес. терапии ГКС.

Новые подходы к лечению фиброзирующих интерстициальных заболеваний легких

Фиброзирующие варианты поражения легких, приводящие к развитию дыхательной недостаточности, относятся к числу наиболее тяжелых интерстициальных заболеваний легких. Помимо идиопатического легочного фиброза, они включают в себя хронический гиперсенситивный пневмонит, неспецифическую интерстициальную пневмонию, поражение легких в рамках системных заболеваний соединительной ткани, неблагоприятные варианты течения легочного саркоидоза и некоторые другие. Применяющаяся для лечения этих заболеваний иммуносупрессивная терапия у части пациентов оказывается неэффективной и сопряжена с высоким риском тяжелых нежелательных явлений. Изучение новых лекарственных препаратов с антифиброзным действием, в частности нинтеданиба, открывает новые возможности для лечения этой непростой группы больных.

С.В. Моисеев. Среди хронических интерстициальных заболеваний легких (ИЗЛ) наиболее тяжелыми являются варианты поражения легких, протекающие с формированием выраженного фиброза и, следовательно, дыхательной недостаточности. Хотя механизмы образования соединительной ткани при этих заболеваниях были достаточно хорошо изучены, терапевтические подходы к торможению фиброгенеза до недавнего времени оставались мало эффективными, а широко назначавшаяся ранее при всех вариантах ИЗЛ иммуносупрессивная терапия оказалась неоправданной при многих заболеваниях. Действительно, при хроническом гиперсенситивном пневмоните, фибротическом варианте неспецифической интерстициальной пневмонии (в том числе в рамках системных заболеваний соединительной ткани), продвинутых стадиях легочного саркоидоза применение преднизолона и иммуносупрессивных препаратов не приводит к торможению фиброзного ремоделирования легочной ткани и значительно повышает риск респираторных инфекций и других нежелательных явлений [1].

М.Ю. Бровко. В начале XXI века для лечения идиопатического легочного фиброза, характеризующегося рентгенологической и гистологической картиной обычной интерстициальной пневмонии, были зарегистрированы два препарата с доказанным антифиброзным действием – нинтеданиб и пирфенидон [2,3]. Общность механизмов развития легочного фиброза при обычной интерстициальной пневмонии и других вариантах фиброзирующих ИЗЛ позволили предположить, что эти препараты могут найти применение и при других заболевания [4].

Нинтеданиб является низкомолекулярным ингибитором тирозинкиназ, блокирующим важнейшие сигнальные пути фиброгенеза в легочной ткани, в которых участвуют фактор роста тромбоцитов (PDGF), фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) и фактор роста фибробластов (FGF) [5]. Первоначально этот препарат изучали при онкологических заболеваниях и применяли для лечения немелкоклеточного рака легкого, однако в 2014 году были завершены 52-недельные двойные слепые плацебоконтролируемые исследования INPULSIS-1 и INPULSIS-2, которые доказали способность препарата замедлять прогрессирование идиопатического легочного фиброза [2]. В целом в эти исследования были включены 1066 пациентов с идиопатическим легочным фиброзом, которых рандомизировали на группы нинтеданиба в дозе 150 мг два раза в день или плацебо. Первичной конечной точкой была ежегодная скорость снижения форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ). В обоих исследованиях в группе нинтеданиба она была примерно в два раза ниже, чем в группе плацебо (в исследовании INPULSIS-1 разница ежегодной скорости снижения ФЖЕЛ между группами составила 125,3 мл; p Рис. 1. Изменение ФЖЕЛ при лечении нинтеданибом или плацебо у больных идиопатическим легочным фиброзом в исследованиях INPULSIS.

В 2018 г. после завершения двойного слепого, плацебо-контролируемого исследования SENCSIS была подтверждена эффективность назначения нинтеданиба при прогрессирующем поражении легких в рамках системной склеродермии (ССД) [6]. В исследование были включены 576 больных, которых рандомизировали на группы нинтеданиба в дозе 150 мг два раза в день внутрь или плацебо. Первичная конечная точка была такой же, как в исследованиях INPULSIS. Лечение нинтеданибом достоверно задерживало развитие фиброза у больных ССД, а разница ежегодной скорости снижения ФЖЕЛ между двумя группами составила 41,0 мл в пользу нинтеданиба (р=0,04; рис. 2).

Рис. 2. Изменение ФЖЕЛ при лечении нинтеданибом или плацебо у больных ССД с поражением легких в исследовании SENCSIS.

П.И. Новиков. ССД – это аутоиммунное заболевание, в основе которого лежат генерализованная микроангиопатия и активация процессов фиброгенеза. На ранних стадиях заболевание проявляется кожными изменениями в виде плотного отека пальцев и синдромом Рейно, которые могут не сопровождаться ухудшением общего состояния или признаками поражения внутренних органов (в том числе одышкой), поэтому пациенты зачастую не сразу обращаются за медицинской помощью. В связи с этим ССД нередко диагностируют поздно, когда патологические изменения в органах необратимы, а лечение менее эффективно. По данным канадского регистра, у 408 пациентов диагноз ССД был установлен в среднем через 6,0 лет после развития феномена Рейно и через 2,7 года после появления первых “внекожных” проявлений [7]. В России ССД диагностировали через 2,0–2,7 года после появления феномена Рейно при диффузной форме заболевания [8]. При этом результаты крупного исследования (n=5860) показали, что смертность пациентов с ССД достигает 68 на 1000 человек в год [9]. Таким образом, своевременная диагностика ССД представляет собой сложную, но очень важную задачу для врача. Примерно у 75% больных уже в первые годы заболевания выяв ляют интерстициальное поражение легких, характеризующееся медленным прогрессирующим течением с исходом в фиброз разной степени тяжести [10]. Л.В. Теплова и соавт. с помощью компьютерной томографии высокого разрешения выявили признаки поражения интерстиция легких у 82% из 138 пациентов с ССД [11].

Лечение ИЗЛ в рамках ССД обычно начинают с иммуносупрессивных препаратов, в частности циклофосфамида [12]. В многоцентровом, проспективном, рандомизированном, двойном слепом, плацебо-контролируемом исследовании лечение цифлофосфамидом внутривенно в течение 6 мес с последующей заменой на азатиоприн привело к увеличению ФЖЕЛ на 4,2% по сравнению с контролем [13], что указывало на способность препарата замедлять прогрессирование поражения легких при этом заболевании. Тем не менее, через 2 года после начала 12-месячной иммуносупрессивной терапии было выявлено ухудшение ФЖЕЛ и рентгенологической картины [14].

Читайте также:
Виды и лечение кашля при бронхиальной астме

В рандомизированном, двойном слепом 24-месячном исследовании микофенолат мофетил в дозе 3000 мг/сут у больных ССД с поражением легких не отличался от циклофосфамида в дозе 2 мг/кг/сут внутрь по эффективности, но имел преимущества по переносимости [15]. Результаты небольших неконтролируемых исследований свидетельствуют о том, что ритуксимаб может улучшить течение ИЗЛ у больных ССД [16]. Недавно эффективность и безопасность ритуксимаба были изучены у 254 больных ССД (у 58% из них имелось ИЗЛ), получавших лечение в центрах, которые входят в программу EUSTAR (в Российской Федерации – НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой и клиника им. Е.М. Тареева). Контрольную группу составили 9575 подобранных пациентов с ССД, которым проводилось лечение другими препаратами. Хотя ритуксимаб вызывал улучшение фиброза кожи, он не оказывал существенного влияния на динамику ФЖЕЛ или диффузионной способности по оксиду углерода (DLCO).

В целом приведенные данные свидетельствуют о том, что иммуносупрессивные препараты, в том числе циклофосфамид, микофенолат мофетил и ритуксимаб, позволяют стабилизировать течение ИЗЛ у части, но далеко не у всех больных ССД, что определяет необходимость применения других подходов к лечению, прежде всего с использованием препаратов, обладающих антифиброзной активностью.

С.В. Моисеев. Особенно трудным является ведение пациентов с поражением легких в рамках ССД, у которых легочный фиброз прогрессирует несмотря на адекватную иммуносупрессивную терапию. Приводим клиническое наблюдение:

Л.А. Акулкина. Пациентка А., 50 лет. С 35 лет отмечает онемение и посинение пальцев рук на холоде. Диагностирован синдром Рейно. В 2010 г. в возрасте 40 лет появились малопродуктивный кашель и одышка при физической нагрузке. По месту жительства респираторная симптоматика трактовалась как проявление инфекционного процесса, в связи с чем периодически проводились антибактериальная терапия, инфузии эуфиллина без существенного эффекта. В 2014 г. при мультиспиральной компьютерной томография органов грудной клетки (МСКТ) выявлены признаки интерстициальной пневмонии, однако какая-либо терапия назначена не была, а дыхательная недостаточность постепенно нарастала. При контрольной МСКТ через полтора года в обоих легких, преимущественно в нижних долях, определялись участки фиброза и “сотового легкого” на фоне значительных интерстициальных изменений по типу “матового стекла” с утолщением и уплотнением легочного интерстиция и междольковых перегородок (более выражено в периферических отделах), а также внутригрудная лимфаденопатия верхней паравазальной, ретрокавальной, трахеобронхиальных и бифуркационной групп до 13 мм. Обратилась к фтизиатру, который исключил туберкулез органов дыхания. В 2016 г. в возрасте 46 лет впервые госпитализирована в клинику им. Е.М. Тареева. При осмотре обращали на себя внимание изменения кожи с формированием “кисетного рта”, плотный отек пальцев рук, синдром Рейно с дигитальными язвами. При обследовании выявлены антинуклеарный фактор (АНФ) в титре 1:1280, положительные антитела к цитоплазматическому антигену SS-A (Ro), резкоположительные антитела к топоизомеразе I Scl-70. ФЖЕЛ была снижена до 74%, а DLСО – до 58%. При эхокардиографии выявлены умеренные признаки легочной гипертензии с повышением систолического давления в легочной артерии до 45 мм рт. ст. Сочетание характерных кожных изменений, синдрома Рейно, изменений в легких по типу прогрессирующего фиброзирующего заболевания легких (утолщение, деформация внутридолькового и междолькового легочного интерстиция, участки кистозной трансформации легочной ткани, уменьшение нижних долей легких в размерах, наличие тракционных бронхоэктазов, уплотнение легочной ткани по типу “матового стекла” в субплевральных и базальных отделах обоих легких) и серологических маркеров позволило диагностировать ССД с поражением легких. Начата комбинированная иммуносупрессивная терапия циклофосфамидом в дозе 800 мг внутривенно ежемесячно в течение 5 месяцев, пероральный прием преднизолона 10 мг/сут и гидроксихлорохина 200 мг/сут. В результате терапии отмечены уменьшение одышки и кашля, повышение толерантности к физическим нагрузкам, однако каждая инфузия циклофосфамида сопровождалась инфекционными осложнениями. Тем не менее, при МСКТ через 6 мес наблюдалась умеренная отрицательная динамика в виде нарастания интерстициальных фиброзных изменений в легких. Циклофосфамид был заменен на микофенолат мофетил, а терапия преднизолоном продолжена в прежней дозе. Увеличить дозу микофенолата мофетила до целевой не удалось в связи с развитием стойкой диареи, поэтому препарат был отменен. В декабре 2016 г. начаты инфузии ритуксимаба. В результате лечения наблюдался некоторый положительный клинический эффект в виде уменьшения одышки и выраженности синдрома Рейно, повышения толерантности к физическим нагрузкам. В мае 2017 г. лабораторные признаки активности заболевания отсутствовали, а при МСКТ выявлено уменьшение выраженности изменений по типу “матового стекла” в обоих легких, однако площадь фиброзных изменений несколько увеличилась. С учетом полной деплеции CD19+ B-лимфоцитов в периферической крови повторное введение ритуксимаба было решено отложить. В апреле 2018 г. рентгенологическая картина и функциональные легочные показатели без динамики. Отмечено нарастание числа CD19+ В-лимфоцитов до 0,8%, в связи с чем проведена очередная инфузия ритуксимаба 1 г. В мае 2019 года функция легких оставалась относительной стабильной (ФЖЕЛ 67%, DLCO 46%), однако при МСКТ отмечено нарастание уплотнения легочной ткани по типу “матового стекла”. Выполнено очередное введение ритуксимаба 1 г. При обследовании в декабре того же года клиническое состояние пациентки стабильно, признаков активности ССД нет, однако выявлено нарастание фиброзных изменений легочной ткани при отсутствии существенной динамики ФЖЕЛ и DLCO. В настоящее время обсуждается возможность назначения нинтеданиба.

Читайте также:
Гнойный бронхит: симптомы и лечение народными средствами

М.Ю. Бровко. История заболевания пациентки де монстрирует недостаточную эффективность применявшихся иммуносупрессивных лекарственных препаратов – несмотря на лечение в течение 3 лет отмечено снижение показателей легочной вентиляции, в том числе ФЖЕЛ на 10% и DLCO на 12%. В этом случае оправдано применение антифибротической терапии, так как в исследовании SENCSIS лечение нинтеданибом у таких больных позволило замедлить нарастание респираторного дефицита у пациентов с ССД практически вдвое [6].

В.И. Шоломова. Опубликованные в 2019 г. результаты 52-недельного двойного слепого, плацебо-контролируемого исследования INBUILD подтвердили эффективность терапии нинтеданибом при практически полном спектре фиброзирующих ИЗЛ, не относящихся к ИЛФ. В исследовании приняли участие 663 пациента из 15 стран, включая Российскую Федерацию. Критериями включения были признаки интерстициального фиброза с вовлечением более 10% легочной паренхимы по данным МСКТ органов грудной клетки в сочетании с признаками прогрессирования заболевания за предыдущие 24 мес (нарастание рентгенологических изменений, снижение ФЖЕЛ, усугубление респираторной симптоматики) несмотря на иммуносупрессивную терапию. Лечение нинтеданибом 150 мг два раза в сутки и плацебо получали пациенты с гиперсенситивным пневмонитом, идиопатической неспецифической интерстициальной пневмонией, неклассифицируемой интерстициальной пневмонией, поражениями легких, ассоциированными с различными системными заболеваниями соединительной ткани (в том числе ССД, ревматоидным артритом), профессиональными заболеваниями и саркоидозом. У большей части пациентов (62,1%) имелись рентгенологические изменения, соответствующие паттерну обычной интерстициальной пнев монии.

В группе нинтеданиба отмечено значительное снижение ежегодной скорости падения ФЖЕЛ – 80,8 мл/год против 187,8 мл/год в группе плацебо (различие между группами составило 107 мл/год, р Рис. 3. Изменение ФЖЕЛ при лечении нинтеданибом или плацебо у больных фиброзирующими ИЗЛ в исследовании INBUILD. ОИП – обычная интерстициальная пневмония

А.Ш. Янакаева. Больная К., 65 лет. В 2014 г. в возрасте 60 лет появился постоянный сухой кашель, однако к врачу не обращалась. В январе 2016 г. при диспансеризации впервые выявлены патологические признаки на рентгенограммах легких. При МСКТ обнаружены изменения по типу “матового стекла” в базальных отделах обоих легких, увеличение внутригрудных лимфатических узлов до 14 мм. Признаков дыхательной недостаточности не выявлено. ФЖЕЛ составила 110%, однако исследование диффузионной способности не проводилось. При эхокардиографии без существенных отклонений. Диагностирована идиопатическая интерстициальная пневмония. Проводилась терапия преднизолоном 25 мг/сут и ацетилцистеином 600 мг/сут. При контрольной МСКТ через 6 мес положительной динамики не наблюдалось, сохранялся сухой кашель. Рекомендовано продолжить прием преднизолона в дозе 15 мг/сут.

В апреле 2017 г. госпитализирована в Клинику им. Е.М. Тареева с жалобами на мучительный сухой кашель, слабость, умеренную одышку. В базальных отделах обоих легких выслушивалась крепитация. ФЖЕЛ – 91%, DLСО – 67%. Рентгенологически определялась картина неспецифической интерстициальной пневмонии. По сравнению с предыдущим исследованием отмечено нарастание фиброзных изменений, в то время как выраженность зон “матового стекла” существенно не изменилась (рис. 4). При иммунологическом исследовании обнаружено повышение титра АНФ до 1:320, слабоположительный титр SS-A. Неоднократно осматривалась ревматологом, данных за какое-либо системное заболевание соединительной ткани не было. Диагностирована интерстициальная пневмония с аутоиммунными признаками [18]. Продолжена терапия преднизолоном в дозе 20 мг/сут, к которому был добавлен микофенолат мофетил в дозе 2000 мг/сут. В ноябре 2017 г. отмечено уменьшение площади интерстициальных изменений по типу “матового стекла” при усилении выраженности тракционных бронхоэктазов. Несмотря на проводимую иммуносупресивную терапию вентиляционная функция продолжала снижаться, в том числе ФЖЕЛ до 82% и DLСО до 61%. С учетом неэффективности иммуносупрессивной терапии и соответствия пациенки критериям отбора в исследование INBUILD в декабре 2017 г. начато лечение нинтеданибом в дозе 150 мг два раза в сутки в сочетании с преднизолоном в дозе 10 мг/сут. На фоне 2-летней терапии нинтеданибом впервые отмечена стабилизация показателей функции внешнего дыхания: в сентябре 2019 г. ФЖЕЛ составила 81%, а DLСО – 59%. При МСКТ выраженность фиброзных изменений не изменилась, в связи с чем терапию антифиброзным препаратом решено продолжить.

Рис. 4. МСКТ органов грудной клетки пациентки К.

С.В. Моисеев. Представленные истории болезни демонстрируют варианты неблагоприятного фиброзирующего течения ИЗЛ, отличных от идиопатического легочного фиброза. Обеим пациенткам показана длительная терапия антифиброзным лекарственным препаратом – нинтеданибом в дозе 150 мг два раза в сутки. Результаты плацебо-контролируемых клинических исследований свидетельствуют о том, что лечение этим препаратом оказывает благоприятное влияние на различные фиброзирующие заболевания легких. Очевидно, что лучших результаты терапии можно ожидать у второй пациентки, учитывая отсутствие системного заболевания. Однако и первой больной назначение нинтеданиба также показано, так как неблагоприятный прогноз в первую очередь определяется поражением легких и прогрессирующей дыхательной недостаточности.

Необходимость лечения нинтеданибом должна быть подтверждена в лечебном учреждении, занимающемся изучением ИЗЛ и имеющем опыт ведения таких пациентов. Нинтеданиб переносится удовлетворительно и обычно не вызывает тяжелые нежелательные реакции, поэтому препарат может применяться под наблюдением врача поликлиники. Био химические показатели целесообразно контролировать ежемесячно в течение первых трех месяцев после начала лечения, а затем ежеквартально.

Фиброзирующий альвеолит

Что такое фиброзирующий альвеолит?

Заболевание, характеризующееся поражением легочной ткани, проявляющееся замещением её на соединительную ткань и ведущее к развитию прогрессирующей дыхательной недостаточности, называется фиброзирующим альвеолитом. Несмотря на то, что развитию заболевания подвержены все возрастные категории, чаще всего фиброзирующий альвеолит диагностируется в предпенсионном и пенсионном возрасте. Согласно статистическим данным, заболевание практически в два раза чаще диагностируется у мужчин нежели у представительниц прекрасной половины человечества. Необходимо отметить высокую смертность при фиброзирующем альвеолите, составляющую чуть менее двадцати процентов от общего числа выявленных случаев заболевания.

Читайте также:
Режимы лечения туберкулеза с помощью химиотерапии

На сегодняшний день причины возникновения заболевания точно не установлены, в качестве основных версий развития фиброзирующего альвеолита рассматриваются генетическая предрасположенность, патогенная деятельность ряда вирусов, аутоиммунные процессы в организме. На сегодняшний день заболевание принято разделять на три основных вида: идиопатический, токсический и экзогенно-аллергический. Идиопатическая форма патологического процесса, насколько это становится очевидным из названия, представляет собой вид фиброзирующего альвеолита неясного генеза. Данный вид патологии может быть представлен несколькими формами, среди которых выделяют острую, специфическую, неспецифическую интерстициальную пневмонию и облитерирующий альвеолит в сочетании с интерстициальной пневмонией. Данная форма патологического процесса довольно тяжело поддаётся лечению. Токсическая разновидность фиброзирующего альвеолита возникает вследствие продолжительного воздействия на ткани лёгких токсических веществ, а также ряда синтетических фармакологических средств. Экзогенное-аллергическая форма патологии развивается по причине продолжительного воздействия на организм, содержащей белковые соединения пыли.

Течение патологического процесса имеет три выраженные стадии своего развития. Заболевание возникает в острой стадии, характеризующейся поражением альвеол и капилляров, ведущего к отеку и образованию гиалиновых мембран. Развиваясь, патологический процесс плавно переходит в хроническую стадию, характеризующуюся разрывом альвеолярных пространств. В справочной медицинской литературе можно встретить описание данной стадии как распространённый фиброз. Терминальная стадия патологического процесса характеризуется массовым замещением фиброзной тканью лёгочных тканей и формированием объемных полостей, отдаленно напоминающих пчелиные соты.

Симптомы фиброзирующего альвеолита

К числу наиболее очевидных симптомов заболевания относят продолжительный кашель, снижение аппетита, выраженную одышку, чувство слабости, а порой даже измождённости, суставные и мышечные боли, проявляющиеся не только в движении, но и в состоянии покоя, тахикардия, выраженное увеличение венозных сосудов, прежде всего проявляющееся на шее.

Диагностирование заболевание и его лечение

Очень важно своевременно диагностировать заболевание и начать его лечение. Постановкой диагноза «фиброзирующий альвеолит» занимается врач-пульмонолог. Выявить фиброзирующий альвеолит возможно только при помощи инструментальных методов диагностики и ряда лабораторных анализов. К числу наиболее информативных инструментальных методов диагностики при выявлении фиброзирующего альвеолита необходимо отнести рентгенографическое исследование лёгких, компьютерную томографию нижнего отдела дыхательных путей, бронхографическое исследование, электрокардиограмму. Среди лабораторных исследований стоит отметить общий и биохимический анализ крови, иммуноферментное исследование и анализ фрагментов тканей, полученных в процессе биопсии легочной ткани. Первоочередной задачей лечения является замедление процесса замещения легочной ткани на фиброзную. Добиться стадии ремиссии патологического процесса позволяют противовоспалительные и антифиброзные препараты, а также иммуностимуляторы. Стоит отметить, что эффективность медикаментозной терапии наблюдается только при отсутствии пневмофиброза.

В отдельных случаях невозможно обойтись без хирургических методов лечения. Наиболее радикальным методом хирургического лечения является трансплантация лёгких.

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма (БА) – сложная медицинская, социально-экономическая проблема. До 10% населения планеты страдают различными видами БА. Развивается астма и в детском возрасте (50 %), и у взрослых до 40 лет. На распространенность и тяжесть течения бронхиальной астмы оказывают влияние генетические факторы, климат, экологическая обстановка, питание, эндокринные патологии, иммунодефицитные состояния.

Что такое бронхиальная астма

По определению ВОЗ бронхиальная астма – это полиэтиологическое хроническое воспалительное заболевание, затрагивающее дыхательные пути. Сопровождается периодической одышкой, приступами удушья. Отмечается заложенность в груди, ночной или утренний кашель с свистящими хрипами. Эти проявления связаны с обструкцией (сужением) просвета бронхиального дерева.

Диагностика и обследование при бронхиальной астме

Диагностика и обследование при бронхиальной астме проводится аппаратными методами, лабораторными и инструментальными исследованиями.
Рентгеноскопия и рентгенография на ранних стадиях заболевания неинформативны. При присоединении эмфиземы на рентгенограмме – повышенная воздушность легочной ткани.

Для детального изучения функциональных возможностей лёгких применяются:

  1. Рентгенокимография. Метод основан на графической регистрации движений легких во время дыхания. Изменения на кимограмме позволяет судить об нарушениях внешнего дыхания.
  2. Электрокимография – оценивает вентиляционную функцию легких.
  3. Рентгенокинематография – киносъемка рентгеновского изображения легких
  4. Пикфлоуметрия – определяет пиковую скорость выдоха (при астме снижается).
  5. Спирометрия измеряет жизненный объем легких и скорость выдоха.
  6. Пневмотахография фиксирует объемы вдыхаемого и выдыхаемого воздуха в форсированном режиме, что дает возможность обнаружить бронхиальную обструкцию.
  7. Бронхоскопию проводят для исключения других причин обструкции бронхов (инородное тело, опухоль), а также для определения клеточного состава жидкости, полученной после промывания бронхов.

Анализы при бронхиальной астме

Анализы при бронхиальной астме проводят как общеклинические, так и специфические для подтверждения диагноза.

  • Общий анализ крови: для астмы характерна эозинофилия, при инфекционнозависимом варианте – ускоренная СОЭ, лейкоцитоз.
  • Биохимия крови: при астме обнаруживается СРБ, увеличение фракций альфа и гамма-глобулинов, повышение активности кислой фосфотазы.
  • Общий анализ мочи
  • Кал на гельминты и простейшие.
  • Микроскопия мокроты бронхов: у больных БА обнаруживаются эозинофилы, макрофаги, нейтрофилы, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана.
  • Бактериологический анализ мокроты на патогенную микрофлору и чувствительность к антибиотикам.
  • Определение в сыворотке крови антител к инфекционным агентам (хламидии, грибы и другие)
  • Выявление вирусных антигенов в слизистой носоглотки методом ИФА.
  • Установление в крови и моче содержание стероидных гормонов.

Признаки бронхиальной астмы

К ранним факторам относятся:

  • Наследственная предрасположенность к аллергиям
  • Аллергические симптомы с высыпаниями и зудом с эпизодами отека губ и век.
  • Появление заложенности носа, слезотечения весной и летом в сухую погоду.
  • Внезапный кашель при контакте с домашними животными, при вдыхании табачного дыма, при выполнении сельскохозяйственных работ.
  • После физических нагрузок – слабость, вялость, повышенная усталость.

Приступы бронхиальной астмы

  • Начинается приступ с общего возбуждения, чихания, приступообразного кашля, одышки. Кожа бледная, влажная.
  • Мокрота становится более влажной, начинает отхаркиваться. Дыхание восстанавливается.

Бронхиальная астма: клинические рекомендации

Бронхиальная астма, код по МКБ-10

Бронхиальная астма, код по МКБ-10 J45.0 с уточняющими диагноз подрубриками. В Международной классификации болезней 10 пересмотра систематизирована информация о заболеваниях, каждому присвоен собственный код. Единое кодирование облегчает учётность и международную статистику, а также соблюдается принцип конфиденциальности при заполнении документов больного.
J45.0 – Астма с преобладанием аллергического компонента.
Аллергический бронхит; ринит с астмой. Атопическая астма. Экзогенная аллергическая астма. Сенная лихорадка с астмой.

  • J 45.1 – Неаллергическая астма идиосинкратического и эндогенного типа.
  • J 45.8 – Смешанная астма.
  • J 45.9 – Астма неуточненная. Астматический бронхит. Поздно начавшаяся астма.
Читайте также:
Симптомы, причины появления и лечение бронхита у грудничков

Помощь при бронхиальной астме

  • Профилактика бронхиальной астмы разделяется первичную и вторичную.
  • Первичная профилактика БА начинается еще в антенатальном периоде плода, если у матери или отца ребенка имеются аллергические заболевания.
  • Правильное питание беременной,
  • Прием лекарств только по назначению врача.
  • Здоровый образ жизни: отказ от курения и алкоголя, достаточное нахождение на свежем воздухе, адекватная физическая нагрузка.
  • Стараться избегать встречи с потенциальными аллергенами.
  • После рождения ребенка: грудное вскармливание, введение прикорма с учетом исключения высокоаллергенных продуктов, закаливание, профилактика инфекционных заболеваний, вакцинация на фоне полного здоровья под прикрытием антигистаминных препаратов.

Вторичная профилактика проводится у больных для предупреждения приступов.

  • Книги хранить за стеклянными дверцами в шкафах.
  • Ограничить пользование косметикой.
  • Нельзя содержать в доме домашних животных.
  • Постоянно иметь с собой препарат для снятия приступа.
  • Необходимо выполнять специально подобранные физические упражнения, различные варианты дыхательной гимнастики.
  • Не заниматься самолечением, не принимать никаких медикаментов без назначения врача.
  • Периодические посещения врача-пульмонолога.
  • Самоконтроль заболевания с помощью пикфлуометра, который проводит оценку внешнего дыхания.
  • При профессиональных вредностях – перемена трудовой деятельности.

Атопическая бронхиальная астма

Провоцирующими факторами, влияющими на развитие болезни, являются неинфекционные экзоаллергены: пищевые, бытовые, пыльцевые и многие другие.
Полное устранение причинного аллергена переводит болезнь в стойкую длительную ремиссию. Атопическая астма передаётся по наследству, причём чаще проявляется у детей.

Степени бронхиальной астмы

Степени тяжести бронхиальной астмы определяются в зависимости от симптоматики и прогрессирующего нарушения внешнего дыхания.

  • Интермиттирующая легкая форма. Симптомы проявляются не чаще 1 раза в неделю, а ночные приступы наблюдается максимально дважды в месяц. Обострения носят кратковременный характер: от нескольких часов до нескольких дней. В межприступный период – симптомы отсутствует, функция дыхания не изменена.
  • Легкая персистирующа форма. Обострения еженедельные или чаще, нарушают активность и сон. Ночные приступы чаще 2 раз в месяц.
  • Персистирующая астма средней тяжести. Приступы ежедневные, ночные – чаще раза в неделю. Нарушены физическая активность и сон. Снижена функция внешнего дыхания.
  • Тяжелая персистирующая форма. Симптомы постоянные. Приступы, в том числе и ночные, частые. Физическая активность больного резко снижена, стойкая бессонница.

Бронхиальная астма: классификация

Классификация бронхиальной астмы строится в зависимости от следующих факторов:

Этиологические (причинные):

  1. Экзогенная.
  2. Эндогенная.
  3. Смешанная.

По степени тяжести (частота рецидивов):

  1. Легкая интермиттирующая (периодическая).
  2. Персистирующая (постоянная): легкая, средней тяжести, тяжелая.
  1. Хорошо контролируемая – редкие, менее 2 раз в неделю приступы без физических ограничений, при сохранении нормальной легочной функции.
  2. Частично контролируемая – симптомы появляются более 2 раз в неделю с ночными приступами и снижением активности.
  3. Неконтролируемая – поддерживающая терапия не помогает, приступы более 3 раз в неделю, со значительным снижением дыхательной функции.

Купирование бронхиальной астмы

Купирование приступов бронхиальной астмы выполняется индивидуально подобранной бронхорасширяющей терапией.
Используют аэрозольные селективные ? 2–адреномиметики в форме дозированных ингаляторов. Производят 2 вдоха спрея, повторное применение не ранее 20 минут. Передозировка приводит к развитию аритмии.
B2 – адреномиметики действуют долгое время, расслабляют гладкую мускулатуру бронхов, улучшают проницаемость сосудов и снимают отёк слизистых. Бронхи очищаются лучше, бронхоспазм блокируется, увеличивается сокращение диафрагмы.
Если приступ после применения препарата- бронходилататора не проходит, следует вызвать скорую помощь.

Осложнения бронхиальной астмы

Осложнения бронхиальной астмы развиваются при длительном течении заболевания, при неадекватной терапии и отражаются на многих системах и органах.

Осложнения в дыхательной системе:

  1. Астматический статус.
  2. Дыхательная недостаточность.
  3. Спонтанный пневмоторакс.
  4. Ателектаз.
  5. Эмфизема.
  6. Пневмосклероз.
  7. Гиперинфляция легких.

Осложнения на сердечную мышцу

  1. Развитие «легочного» сердца.
  2. Артериальная гипертензия.

Патогенное влияние на желудок и печень оказывают лекарственные препараты, применяемые в лечении БА. Под их действием развиваются гастриты и язвы желудка. Иногда наблюдаются желудочные кровотечения.

  • Гипоксия мозга приводит к расстройству психики.
  • Беттолепсия – нарушение сознания на высоте приступа кашля, возможно потеря сознания, судороги, непроизвольное мочеотделение и дефекация.

Другие осложнения

Кашель при бронхиальной астме

Инвалидность при бронхиальной астме

Инвалидность при бронхиальной астме назначается пациентам со стойким длительным тяжёлым (среднетяжелым) нарушением дыхательной функции, что ведет к ухудшению качества жизни.

Направление на комиссию по оформлению инвалидности выписывает терапевт.
Необходимые документы:

  1. заявление;
  2. паспорт (свидетельство о рождении для ребёнка до 14 лет);
  3. согласие больного на обработку документов;
  4. амбулаторная карта;
  5. направление на МСЭ;
  6. полис ОМС;
  7. выписной эпикриз из стационара и поликлиники;
  8. данные рентгенографии или флюроографии;
  9. результаты медицинских обследований.

Члены комиссии руководствуются не только начальным диагнозом, но и степенью контроля астмы, а также оценивают состояние больного в динамике после лечения в стационаре и реабилитационных мероприятий.
Основные критерии тяжести состояния при БА, которые учитываются при назначении инвалидности:

  • Срок установления диагноза – более 6 месяцев.
  • Степень тяжести астмы – не менее среднетяжелой.
  • Астма частично или полностью не контролируется.
  • В течение предыдущего года отмечалось 4 и более тяжелых приступов.
  • Внеплановая госпитализация.
  • Сопутствующие заболевания, негативно влияющие на течение БА.

Инвалидность 1 группы назначается пациентам с тяжелой рецидивирующей астмой, не поддающейся амбулаторному лечению. Больной не способен к самообслуживанию, нуждается в постороннем уходе.
Инвалидность 11 группы – астма тяжелая неконтролируемая, с осложнениями: «легочное» сердце, расстройство кровообращения, диабет.
Инвалидность 111 группы – астма средней тяжести, частично контролируемая. Дыхательная недостаточность от 40-60%. Одышка при физических нагрузках.

Читайте также:
Что делать если у сотрудник болен туберкулезом

Лечение бронхиальной астмы

Лечение бронхиальной астмы – сложный и длительный процесс, включающий медикаментозное лечение с базисной (поддерживающей) и симптоматической (купирующей приступы) терапией, исключение причинных аллергенов, гипоаллергенную диету и общеукрепляющие мероприятия.
К дополнительным методам терапии, значительно улучшающим течение болезни, относят санаторно-курортное лечение (море, горы, соляные пещеры), лечебную физкультуру, массаж, закаливание.

Принципы лечения при рецидивах:

  • Кислородотерапия с помощью аппарата кислородного концентратора.
  • Назначение препаратов, разжижающих мокроту, облегчающих откашливание.
  • Антибиотики широкого спектра действия.
  • Применение бронхолитических средств.
  • При необходимости назначение механического дренажа бронхов катетером.
  • Использование кортикостероидных гормонов.
  • Санация хронических инфекционных очагов (синусит, тонзиллит).
  • Занятия ЛФК, психотерапия, применение транквилизаторов.
  • Физиотерапия.

Ингаляции при бронхиальной астме

Ингаляции при бронхиальной астме – это быстрый и действенный способ купирования приступов удушья. По сравнению с таблетками и инъекциями – результат мгновенный. Лучшим аппаратом для проведения ингаляций является небулайзер, который превращает лекарственный раствор в аэрозоль. В таком распыленном состоянии лекарство легко попадает в бронхи, снимает спазм гладкой мускулатуры, восстанавливает их проходимость, тем самым снимает симптомы астмы.

Противопоказания:

  • высокая температура;
  • частые обострения, когда приступы повторяются больше 2-х раз за неделю;
  • повышенное давление;
  • опасность лёгочных и носовых кровотечений;
  • осложнения со стороны миокарда;
  • гнойный процесс в лёгких.

Таблетки от бронхиальной астмы

Таблетки от бронхиальной астмы делятся на:

  1. Базисные – средства, предотвращающие развитие обострений.
  2. Симптоматические, снимающие острые приступы астмы.
  1. Бронходилататоры длительного действия снимают спазмы, облегчают дыхательный процесс.
  2. Кромоны – стабилизаторы мембран тучных клеток снимают отек слизистой бронхов и препятствуют повышению тонуса гладких мышц.
  3. Гормональные средства – системные глюкокортикоиды. Оказывают противовоспалительный и антигистаминный эффект, снимают аллергический отёк слизистых оболочек в бронхах.
  1. М-холинолитики короткого действия купируют приступ, расширяя дыхательные пути, давая возможность свободно поступать воздуху, выводят слизь.
  2. Ингаляционные глюкокортикоиды.
  3. Антилейкотриеновые противоастматические препараты обладают противовоспалительным и антигистаминным свойством.
  4. Муколитики разжижают густой бронхиальный секрет.
  5. Антибиотики назначаются при присоединении бактериальной инфекции.

Дыхательная гимнастика

Дыхательная гимнастика при бронхиальной астме дополняет терапию, но не заменяет лечение медикаментами. Упражнения желательно выполнять утром и вечером. В первое время делать по 8 повторений, постепенно доводя до 16.

Противопоказания к занятиям:

  • Во время сильного кашля
  • После приступа
  • При присоединении инфекции дыхательных путей
  • В жаркую сухую погоду
  • При плохом самочувствии
  • В душной, непроветренной комнате

Лёжа, после сна
На выдохе, сгибая ноги в коленях, подтягивать их к груди.

  • Вдохнуть ртом, а выдох делать попеременно одной ноздрёй, зажимая другую.
  • Зажать одну ноздрю и глубоко вдохнуть. Затем нужно закрыть другую ноздрю и сделать длинный выдох.
  • Вдохнуть носом, выдохнуть медленно через губы, вытянутые трубочкой.
  • Спина ровная, руки на коленях. Глубокий вдох носом и, выпрямляя руки как крылья, выдохнуть, поднимая согнутую ногу.
  • Резкий вдох, задержка на 3-4 сек. и выдох с произношением звука «з». В следующем подходе «ш».
  • Каждый день надувать воздушные шарики.
  • Вдыхать через коктейльную соломинку, выдыхать через неё же в сосуд с водой.
  • Глубокий вдох носом, надувая живот. Резкий выдох ртом, втягивая живот. Руки на поясе.
  • «Рубим дрова». Подняться на носочки, руки соединить вверху. С резким выдохом наклониться, имитируя удар топором по чурке.
  • Положение рук на нижней части груди. Медленно выдыхая тянуть «р», «пфф», «брррох», «дррох», «бррх», надавливая на грудную клетку.
  • Спокойный глубокий вдох, поднимая плечи. Выдох так же медленно, с опусканием плеч и произношением «кха».
  • «Oбнимашки». Стоя на носках, с вдохом наклониться вперёд и выпрямить руки в стороны. Выдыхая, обнять себя за плечи, скрещивая резко руки перед собой. После касания лопаток, развести руки и, продолжая выдох, обнять плечи ещё раз. Затем вдохнуть и выпрямиться.

Упражнения при бронхиальной астме

Упражнения при бронхиальной астме являются обязательным этапом в комплексном лечении. Они восстанавливают дыхательные функции, облегчают кашель, укрепляют организм, сокращают число приступов.
Занятия проводятся трижды в неделе по полчаса. В подходе 5-6 повторений с доведением до 8. Обязателен доступ свежего воздуха.

На первых трёх занятиях выполняется вводный комплекс:

  • Сидя, вдох через нос, выдох ртом.
  • Сидя, медленный вдох. На счет 1-2 – поднять руку и задержать дыхание, 3 – выдох, 4 – опустить руку.
  • Сидя на краю, руки на коленях. Сгибание и разгибание кистей и стоп.
  • Сидя, опереться спиной о спинку стула. Глубоко вдохнуть, затем выдохнуть и задержать дыхание на 2-3 сек.
  • Во время кашля, нажимать на грудную клетку.
  • Стоя, руки внизу. Поднимая плечи – вдох, опуская – выдох.

Постоянный комплекс

  • Дышать 40 сек, постепенно удлиняя выдох.
  • Стоя. Вдох – сжать кулаки, поднять кисти к плечам – выдох.
  • Вдохнуть. Подтягивая согнутую ногу к животу – выдох.
  • Руки вперёд, ладонями кверху. Отводя одну руку в сторону, поворот за рукой– вдох. Обратно – выдох.
  • Сидя, спина прямая. Наклоны в стороны, выдыхая, рука скользит по ножке стула.
  • Встать, ноги расставить, убрать руки на пояс. Сделать вдох, на выдохе пытаться свести локти.
  • Стоя – вдох. Садясь на стул – выдох.
  • Встать в стойку, ноги расставлены, руки на бёдра. На счет 1 – вдох, на 2 – с наклоном вперёд выдох.
  • Лёжа. При вдохе поднять руку, на выдохе опустить. Затем другой рукой.
  • То же самое проделать ногами.

Подготовка к исследованию мокроты и слюны

Правила сбора мокроты

Недопустимо направлять мокроту на исследование в емкостях, не предназначенных для этих целей, так как в них могут содержаться вещества, способные исказить результат анализов.

Читайте также:
Фиброз легких - что это такое и как лечить? Симптомы и лечение фиброза легких

Нельзя разделять мокроту на две части для исследования в разных лабораториях, так как важные компоненты могут попасть только в один из контейнеров.

  • Мокрота собирается утром, натощак. Перед сбором мокроты почистите зубы и прополощите рот водой, чтобы удалить частицы пищи и бактериальный налет. Сделайте два глубоких вдоха, задерживая дыхание на несколько секунд, после каждого глубокого вдоха медленно выдыхайте. Затем вдохните в третий раз и с силой выдохните (вытолкните) воздух. Еще раз вдохните и хорошо откашляйтесь.
  • Поднесите контейнер как можно ближе ко рту и осторожно сплюньте в него мокроту после откашливания. Следите, чтобы мокрота не попала на край контейнера. Не касайтесь внутренней поверхности крышки и стенок стерильного контейнера пальцами. Плотно закройте контейнер крышкой.
  • Вымойте руки с мылом.
  • Собранную для исследования утреннюю мокроту доставьте в лабораторию не позднее, чем через 1–1,5 часа после сбора. При этом должны быть созданы условия, исключающие ее охлаждение при транспортировке. В противном случае в мокроте быстро произойдут изменения ее качеств, состава микробных колоний, что может исказить результаты исследования.

Внимание Нельзя собирать мокроту, выделяемую при отхаркивании, только при откашливании. Попадание слюны в образец может существенно влиять на результат исследования.

Общие правила сбора слюны

Внимание! Нецелесообразно проводить исследования слюны на фоне применения глюкокортикоидных препаратов (в т.ч. мазей).

За сутки до взятия слюны не употреблять алкоголь.

  • За час до сбора слюны не есть, не курить, не чистить зубы (если нет других указаний от лечащего врача).
  • За 10 минут до сбора слюны прополоскать рот водой.

Правила сбора слюны для исследований «Кортизол в слюне»

  • За сутки и в течение всего периода сбора слюны исключить физические нагрузки, не употреблять кофеин (чай, кофе, кофеиносодержащие энергетические напитки, продукты, жевательная резинка), алкоголь;
  • За один час до сбора слюны не курить;
  • За 30 минут до сбора слюны не употреблять пищу, не чистить зубы, в том числе не использовать зубную нить и ополаскиватель для полости рта, не жевать жевательную резинку;
  • За 10 минут до сбора слюны прополоскать рот водой;
  • Прием седативных препаратов, кортизона ацетата, эстрогенов, пероральных контрацептивов, глюкокортикоидных препаратов (в т. ч. мазей) может вызвать повышение уровня кортизола. Отмена лекарственных препаратов осуществляется строго по рекомендации лечащего врача.

Продробнее о правилах сбора слюны для исследований «Кортизол в слюне» смотрите по ссылке

Мокрота. Общая клиника

  • Мокрота собирается утром, натощак. Перед сбором мокроты почистите зубы и прополощите рот водой, чтобы удалить частицы пищи и бактериальный налет. Сделайте два глубоких вдоха, задерживая дыхание на несколько секунд, после каждого глубокого вдоха медленно выдыхайте. Затем вдохните в третий раз и с силой выдохните (вытолкните) воздух. Еще раз вдохните и хорошо откашляйтесь.
  • Поднесите контейнер как можно ближе ко рту и осторожно сплюньте в него мокроту после откашливания. Следите, чтобы мокрота не попала на край контейнера. Не касайтесь внутренней поверхности крышки и стенок стерильного контейнера пальцами. Плотно закройте контейнер крышкой.
  • Вымойте руки с мылом.
  • Собранную для исследования утреннюю мокроту доставьте в лабораторию не позднее, чем через 1–1,5 часа после сбора. При этом должны быть созданы условия, исключающие ее охлаждение при транспортировке. В противном случае в мокроте быстро произойдут изменения ее качеств, состава микробных колоний, что может исказить результаты исследования.

Внимание! Нельзя собирать мокроту, отделяющуюся при отхаркивании. Попадание слюны в образец может существенно влиять на результат исследования.

Мокрота. Туберкулез

  • Мокрота собирается утром, натощак. Перед сбором мокроты почистите зубы и прополощите рот водой, чтобы удалить частицы пищи и бактериальный налет. Сделайте два глубоких вдоха, задерживая дыхание на несколько секунд, после каждого глубокого вдоха медленно выдыхайте. Затем вдохните в третий раз и с силой выдохните (вытолкните) воздух. Еще раз вдохните и хорошо откашляйтесь.
  • Поднесите контейнер как можно ближе ко рту и осторожно сплюньте в него мокроту после откашливания. Следите, чтобы мокрота не попала на край контейнера. Не касайтесь внутренней поверхности крышки и стенок стерильного контейнера пальцами. Плотно закройте контейнер крышкой.
  • Вымойте руки с мылом.
  • Собранную для исследования утреннюю мокроту доставьте в лабораторию не позднее, чем через 1–1,5 часа после сбора. При этом должны быть созданы условия, исключающие ее охлаждение при транспортировке. В противном случае в мокроте быстро произойдут изменения ее качеств, состава микробных колоний, что может исказить результаты исследования.

Внимание! Нельзя собирать мокроту, выделяемую при отхаркивании, только при откашливании. Попадание слюны в образец может существенно влиять на результат исследования.

Посев мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам

Для бактериологического исследования мокроту собирают до начала антибактериальной терапии или через определенный промежуток времени после введения препарата.

Порядок сбора

  • Мокрота собирается утром, натощак. Перед сбором мокроты почистите зубы и прополощите рот водой, чтобы удалить частицы пищи и бактериальный налет. Сделайте два глубоких вдоха, задерживая дыхание на несколько секунд, после каждого глубокого вдоха медленно выдыхайте. Затем вдохните в третий раз и с силой выдохните (вытолкните) воздух. Еще раз вдохните и хорошо откашляйтесь.
  • Поднесите контейнер как можно ближе ко рту и осторожно сплюньте в него мокроту после откашливания. Следите, чтобы мокрота не попала на край контейнера. Не касайтесь внутренней поверхности крышки и стенок стерильного контейнера пальцами. Плотно закройте контейнер крышкой.
  • Вымойте руки с мылом.
  • Собранную для исследования утреннюю мокроту доставьте в лабораторию. При этом должны быть созданы условия, исключающие ее охлаждение при транспортировке. В противном случае в мокроте быстро произойдут изменения ее качеств, состава микробных колоний, что может исказить результаты исследования.
Читайте также:
Клинические рекомендации при бронхиальной астме

Внимание! Нельзя собирать мокроту, выделяемую при отхаркивании, только при откашливании. Попадание слюны в образец может существенно влиять на результат исследования.

Мокрота. Анаэробы и чувствительность к антибиотикам

Внимание Мокрота собирается натощак.

Предварительно почистите зубы, десны и язык зубной щеткой и прополощите рот кипяченой водой комнатной температуры.

Порядок сбора

  • Сделайте два глубоких вдоха, задерживая дыхание на несколько секунд, после каждого глубокого вдоха медленно выдыхайте. Затем вдохните в третий раз и с силой выдохните (вытолкните) воздух. Еще раз вдохните и хорошо откашляйтесь.
  • Поднесите контейнер как можно ближе ко рту и осторожно сплюньте в него мокроту после откашливания. Следите, чтобы мокрота не попала на край контейнера. Не касайтесь внутренней поверхности крышки и стенок стерильного контейнера пальцами. Плотно закройте контейнер крышкой.
  • Вымойте руки с мылом.
  • Собранную для исследования утреннюю мокроту доставьте в лабораторию.

Внимание! Нельзя собирать мокроту, выделяемую при отхаркивании, только при откашливании. Попадание слюны в образец может существенно влиять на результат исследования.

Мокрота. На грибы Candida

Внимание! Мокрота собирается до начала антибактериальной терапии.

Порядок сбора

  • Сделайте два глубоких вдоха, задерживая дыхание на несколько секунд, после каждого глубокого вдоха медленно выдыхайте. Затем вдохните в третий раз и с силой выдохните (вытолкните) воздух. Еще раз вдохните и хорошо откашляйтесь.
  • Поднесите контейнер как можно ближе ко рту и осторожно сплюньте в него мокроту после откашливания. Следите, чтобы мокрота не попала на край контейнера. Не касайтесь внутренней поверхности крышки и стенок стерильного контейнера пальцами. Плотно закройте контейнер крышкой.
  • Вымойте руки с мылом.
  • Собранную для исследования утреннюю мокроту доставьте в лабораторию.

Мокрота. Микроскопические грибы (комплекс)

Мокрота собирается до начала антибактериальной терапии. Предварительно почистите зубы, десны и язык зубной щеткой и прополощите рот кипяченой водой комнатной температуры.

Порядок сбора

  • Сделайте два глубоких вдоха, задерживая дыхание на несколько секунд, после каждого глубокого вдоха медленно выдыхайте. Затем вдохните в третий раз и с силой выдохните (вытолкните) воздух. Еще раз вдохните и хорошо откашляйтесь.
  • Поднесите контейнер как можно ближе ко рту и осторожно сплюньте в него мокроту после откашливания. Следите, чтобы мокрота не попала на край контейнера. Не касайтесь внутренней поверхности крышки и стенок стерильного контейнера пальцами. Плотно закройте контейнер крышкой.
  • Вымойте руки с мылом.
  • Собранную для исследования утреннюю мокроту доставьте в лабораторию.

Внимание! Качественным материалом для анализа считается мокрота, имеющая слизистый или слизисто-гнойный характер, а также содержащая плотные белесоватые включения.

Сбор мокроты у детей

У детей, не умеющих откашливать мокроту и заглатывающих ее, следует поступить следующим образом:

  • Вызвать рефлекторный кашель, раздражая ватным тампоном, накрученным на ручку чайной ложки область корня языка и задней стенки глотки.
  • Полученную мокроту собрать этим же тампоном и поместить в контейнер.

Так же следует поступать с очень слабыми больными, которые не могут откашляться самостоятельно.

Сдача анализа мокроты и крови при бронхиальной астме

Мокрота – отделяемый из легких и дыхательных путей (трахеи и бронхов) патологический секрет. Общий анализ мокроты – лабораторное исследование, которое позволяет оценить характер, общие свойства и микроскопические особенности мокроты и дает представление о патологическом процессе в дыхательных органах.

Клинический анализ мокроты.

Мг/дл (миллиграмм на децилитр).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

  • Рекомендуется употребить большой объем жидкости (воды) за 8-12 часов до сбора мокроты.

Общая информация об исследовании

Мокрота – это патологический секрет легких и дыхательных путей (бронхов, трахеи, гортани), который отделяется при откашливании. У здоровых людей мокрота не выделяется. В норме железы крупных бронхов и трахеи постоянно образовывают секрет в количестве до 100 мл/сут., который проглатывается при выделении. Трахеобронхиальный секрет представляет собой слизь, в состав которой входят гликопротеины, иммуноглобулины, бактерицидные белки, клеточные элементы (макрофаги, лимфоциты, слущенные клетки эпителия бронхов) и некоторые другие вещества. Данный секрет обладает бактерицидным эффектом, способствует выведению вдыхаемых мелких частиц и очищению бронхов. При заболеваниях трахеи, бронхов и легких усиливается образование слизи, которая отхаркивается в виде мокроты. У курильщиков без признаков заболеваний органов дыхания также обильно выделяется мокрота.

Клинический анализ мокроты является лабораторным исследованием, которое позволяет оценить характер, общие свойства и микроскопические особенности мокроты. На основании данного анализа судят о воспалительном процессе в органах дыхания, а в некоторых случаях ставят диагноз.

При клиническом исследовании мокроты анализируются такие показатели, как количество мокроты, ее цвет, запах, характер, консистенция, наличие примесей, клеточный состав, количество волокон, определяется присутствие микроорганизмов (бактерий, грибов), а также паразитов.

Мокрота по составу неоднородна. Она может содержать слизь, гной, серозную жидкость, кровь, фибрин, причем одновременное присутствие всех этих элементов не обязательно. Гной образуют скопления лейкоцитов, возникающие в месте воспалительного процесса. Воспалительный экссудат выделяется в виде серозной жидкости. Кровь в мокроте появляется при изменениях стенок легочных капилляров или повреждениях сосудов. Состав и связанные с ним свойства мокроты зависят от характера патологического процесса в органах дыхания.

Микроскопический анализ дает возможность под многократным увеличением рассмотреть присутствие различных форменных элементов в мокроте. Если микроскопическое исследование не выявило наличия патогенных микроорганизмов, это не исключает присутствия инфекции. Поэтому при подозрении на бактериальную инфекцию одновременно рекомендуется выполнять бактериологическое исследование мокроты с определением чувствительности возбудителей к антибиотикам.

Читайте также:
Фиброз легких - что это такое и как лечить? Симптомы и лечение фиброза легких

Материал для анализа собирается в стерильный одноразовый контейнер. Пациенту необходимо помнить, что для исследования нужна мокрота, выделенная при откашливании, а не слюна и слизь из носоглотки. Собирать мокроту нужно утром до приема пищи, после тщательного полоскания рта и горла, чистки зубов.

Результаты анализа должны оцениваться врачом в комплексе с учетом клиники заболевания, данных осмотра и результатов других лабораторных и инструментальных методов исследования.

Для чего используется исследование?

  • Для диагностики патологического процесса в легких и дыхательных путях;
  • для оценки характера патологического процесса в дыхательных органах;
  • для динамического наблюдения за состоянием дыхательных путей пациентов с хроническими заболеваниями органов дыхания;
  • для оценки эффективности проводимой терапии.

Когда назначается исследование?

  • При заболеваниях легких и бронхов (бронхитах, пневмонии, бронхиальной астме, хронической обструктивной болезни легких, туберкулезе, бронхоэктатической болезни, новообразованиях органов дыхания, грибковой или глистной инвазии легких, интерстициальных заболеваниях легких);
  • при наличии кашля с выделением мокроты;
  • при уточненном или неясном процессе в грудной клетке по данным аускультации или рентгенологического обследования.

Что означают результаты?

Количество мокроты при разных патологических процессах может составлять от нескольких миллилитров до двух литров в сутки.

Незначительное количество мокроты отделяется при:

  • острых бронхитах,
  • пневмониях,
  • застойных явлениях в легких, в начале приступа бронхиальной астмы.

Большое количество мокроты может выделяться при:

  • отеке легких,
  • нагноительных процессах в легких (при абсцессе, бронхоэктатической болезни, гангрене легкого, при туберкулезном процессе, сопровождающемся распадом ткани).

По изменению количества мокроты иногда можно оценить динамику воспалительного процесса.

Цвет мокроты

Чаще мокрота бесцветная.

Зеленый оттенок может свидетельствовать о присоединении гнойного воспаления.

Различные оттенки красного указывают на примесь свежей крови, а ржавый – на следы распада эритроцитов.

Ярко-желтая мокрота наблюдается при скоплении большого количества эозинофилов (например, при бронхиальной астме).

Черноватая или сероватая мокрота содержит угольную пыль и наблюдается при пневмокониозах и у курильщиков.

Мокроту могут окрашивать и некоторые лекарственные средства (например, рифампицин).

Запах

Мокрота обычно не имеет запаха.

Гнилостный запах отмечается в результате присоединения гнилостной инфекции (например, при абсцессе, гангрене легкого, при гнилостном бронхите, бронхоэктатической болезни, раке легкого, осложнившемся некрозом).

Своеобразный “фруктовый” запах мокроты характерен для вскрывшейся эхинококковой кисты.

Характер мокроты

Слизистая мокрота наблюдается при катаральном воспалении в дыхательных путях, например, на фоне острого и хронического бронхита, трахеита.

Серозная мокрота определяется при отеке легких вследствие выхода плазмы в просвет альвеол.

Слизисто-гнойная мокрота наблюдается при бронхите, пневмонии, бронхоэктатической болезни, туберкулезе.

Гнойная мокрота возможна при гнойном бронхите, абсцессе, актиномикозе легких, гангрене.

Кровянистая мокрота выделяется при инфаркте легких, новообразованиях, травме легкого, актиномикозе и других факторах кровотечения в органах дыхания.

Консистенция мокроты зависит от количества слизи и форменных элементов и может быть жидкой, густой или вязкой.

Плоский эпителий в количестве более 25 клеток указывает на загрязнение материала слюной.

Клетки цилиндрического мерцательного эпителия – клетки слизистой оболочки гортани, трахеи и бронхов; их обнаруживают при бронхитах, трахеитах, бронхиальной астме, злокачественных новообразованиях.

Альвеолярные макрофаги в повышенном количестве в мокроте выявляются при хронических процессах и на стадии разрешения острых процессов в бронхолегочной системе.

Лейкоциты в большом количестве выявляются при выраженном воспалении, в составе слизисто-гнойной и гнойной мокроты.

Эозинофилы обнаруживаются при бронхиальной астме, эозинофильной пневмонии, глистных поражениях легких, инфаркте легкого.

Эритроциты. Обнаружение в мокроте единичных эритроцитов диагностического значения не имеет. При наличии свежей крови в мокроте выявляются неизмененные эритроциты.

Клетки с признаками атипии присутствуют при злокачественных новообразованиях.

Эластические волокна появляются при распаде ткани легкого, которое сопровождается разрушением эпителиального слоя и освобождением эластических волокон; их обнаруживают при туберкулезе, абсцессе, эхинококкозе, новообразованиях в легких.

Коралловидные волокна выявляют при хронических заболеваниях (например, при кавернозном туберкулезе).

Обызвествленные эластические волокна – эластические волокна, пропитанные солями кальция. Их обнаружение в мокроте характерно для туберкулеза.

Спирали Куршмана образуются при спастическом состоянии бронхов и наличии в них слизи; характерны для бронхиальной астмы, бронхитов, опухолей легких.

Кристаллы Шарко Лейдена – продукты распада эозинофилов. Характерны для бронхиальной астмы, эозинофильных инфильтратов в легких, легочной двуустки.

Мицелий грибов появляется при грибковых поражениях бронхолегочной системы (например, при аспергиллезе легких).

Прочая флора. Обнаружение бактерий (кокков, бацилл), особенно в больших количествах, указывает на наличие бактериальной инфекции.

  • При трудно отделяемой мокроте перед сдачей анализа могут быть назначены отхаркивающие препараты, обильное теплое питье, ингаляции с физиологическим раствором.
  • Интерпретация результатов анализа должна осуществляться лечащим врачом с учетом клинических данных и других лабораторных и инструментальных обследований.

Кто назначает исследование?

Пульмонолог, терапевт, педиатр, врач общей практики, ревматолог, фтизиатр, аллерголог, инфекционист, клинический миколог, онколог, паразитолог.

  • Лабораторные и инструментальные исследования в диагностике: Справочник / Пер. с англ. В. Ю. Халатова; под. ред. В. Н. Титова. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – С. 960.
  • Назаренко Г. И., Кишкун А. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований. – М.: Медицина, 2000. – С. 84-87.
  • Ройтберг Г. Е., Струтинский А. В. Внутренние болезни. Система органов дыхания. М.: Бином, 2005. – С. 464.
  • Kincaid-Smith P., Larkins R., Whelan G. Problems in clinical medicine. – Sydney: MacLennan and Petty, 1990, 105-108.
Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: