Лечение пневмонии после и при ишемическом инсульте

Ранние и отдаленные исходы ишемического инсульта у пациентов с инсульт-ассоциированной пневмонией

Цель исследования – изучить влияние инсульт-ассоциированной пневмонии на ранние и отдаленные исходы ишемического инсульта.
Материал и методы. Под наблюдением находилось 95 пациентов с ишемическим инсультом. Их разделили на две группы: первая (n = 41) – c развившейся инсульт-ассоциированной пневмонией, вторая (n = 54) – без инфекционных осложнений.
В данной когорте больных выраженность неврологического дефицита (по NIHSS, индексу Бартела), состояние когнитивных функций (по MMSE и MoCA), клеточный состав периферической крови оценивали в 1-е и 9–11-е сутки ишемического инсульта, далее через 6 и 12 месяцев после выписки из стационара.
Результаты. С риском развития инсульт-ассоциированной пневмонии связано увеличение соотношения «нейтрофилы/моноциты».
На момент выписки из стационара в группе инсульт-ассоциированной пневмонии отмечались более высокий уровень госпитальной летальности, более тяжелый неврологический дефицит и когнитивные нарушения.
По прошествии шести месяцев в отношении выраженности неврологических и когнитивных нарушений достоверных различий между группами не выявлено.

Цель исследования – изучить влияние инсульт-ассоциированной пневмонии на ранние и отдаленные исходы ишемического инсульта.
Материал и методы. Под наблюдением находилось 95 пациентов с ишемическим инсультом. Их разделили на две группы: первая (n = 41) – c развившейся инсульт-ассоциированной пневмонией, вторая (n = 54) – без инфекционных осложнений.
В данной когорте больных выраженность неврологического дефицита (по NIHSS, индексу Бартела), состояние когнитивных функций (по MMSE и MoCA), клеточный состав периферической крови оценивали в 1-е и 9–11-е сутки ишемического инсульта, далее через 6 и 12 месяцев после выписки из стационара.
Результаты. С риском развития инсульт-ассоциированной пневмонии связано увеличение соотношения «нейтрофилы/моноциты».
На момент выписки из стационара в группе инсульт-ассоциированной пневмонии отмечались более высокий уровень госпитальной летальности, более тяжелый неврологический дефицит и когнитивные нарушения.
По прошествии шести месяцев в отношении выраженности неврологических и когнитивных нарушений достоверных различий между группами не выявлено.

Инсульт – одна из наиболее частых причин летального исхода и стойкой нетрудоспособности. Острые нарушения мозгового кровообращения занимают пятое место по показателю «суммарное бремя болезни» (Disability-Adjusted Life Year – DALY) [1].

Ишемический инсульт (ИИ) встречается в четыре – семь раз чаще, чем геморрагический [2].

Основными причинами летального исхода при ИИ являются отек и дислокация головного мозга при обширном очаге поражения, тромбоэмболия легочной артерии, острый коронарный синдром и инфекционные осложнения [3].

При остром ИИ чаще инфицируются нижние отделы дыхательных и мочевыводящей путей [4, 5].

Тяжелым осложнением ИИ признана инсульт-ассоциированная пневмония (ИАП). Развитие данной патологии связывают не только с аспирацией пищи и содержимого ротовой полости или нарушением легочной вентиляции, но и с нарушением иммунитета. Последнее обусловлено поражением вещества головного мозга, системной и локальной воспалительной реакцией организма, процессами нейровоспаления [6, 7].

Несмотря на длительную историю изучения ИАП, сохраняется актуальность оценки ее влияния на ранние и отдаленные исходы ИИ и поиска ранних методов диагностики.

Целью настоящего исследования стала оценка влияния ИАП на исходы ИИ.

Материал и методы

Под наблюдением находилось 95 пациентов с ИИ, у 41 из которых развилась ИАП (первая группа), у 54 – инфекционные осложнения отсутствовали (вторая группа).

Всем больным проводилось лабораторно-инструментальное обследование и унифицированное лечение в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи при остром нарушении мозгового кровообращения (клинические рекомендации, приказы Минздрава России от 15.11.2012 № 928Н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения» и от 29.12.2012 № 1740Н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при инфаркте мозга»).

По окончании курса терапии в отделении для лечения пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения участники исследования получали препараты для вторичной профилактики ИИ, прошли амбулаторный курс восстановительного лечения, объем и направленность которого определялись характером и выраженностью неврологического дефицита.

Протокол исследования был одобрен этическим комитетом медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М. Бербекова.

Критерии включения в исследование:

  • острый первичный или повторный ИИ, подтвержденный результатами компьютерной томографии (КТ) головного мозга;
  • ИИ в каротидной или вертебрально-базилярной системе;
  • нелакунарный ИИ.
  • геморрагический инсульт;
  • лакунарный ИИ;
  • тромбоэкстракция или тромболитическая терапия;
  • острые или перенесенные ранее травматические, воспалительные, опухолевые заболевания головного мозга с очаговым неврологическим дефицитом;
  • острое инфекционное заболевание, предшествующее ИИ;
  • необходимость проведения искусственной вентиляции легких в первые сутки госпитализации.

Диагноз ИИ устанавливали на основании клинической картины, результатов КТ головного мозга, ультразвуковой допплерографии экстра – и интракраниальных артерий.

Для установления когнитивных нарушений использовали Краткую шкалу оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination – MMSE) и Монреальскую шкалу оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment – МоСА).

Выраженность неврологического дефицита оценивали по Шкале инсульта Национального института здоровья (National Institutes of Health Stroke Scale – NIHSS), уровень бодрствования – по Шкале комы Глазго (Glasgow Coma Scale – GCS), степень инвалидизации – по индексу Бартела (Barthel Index – BI).

Для диагностики ИАП было необходимо наличие не менее одного из нижеперечисленных критериев [8, 9]:

  • лихорадка более 38 °C без иной установленной причины;
  • лейкоцитоз более 12 000 в мм 3 ;
  • для пациентов старше 70 лет:
  • угнетение сознания без других установленных причин;
  • не менее двух из нижеперечисленных критериев:
  • впервые появившаяся гнойная мокрота или изменение характера мокроты на протяжении 24 часов/увеличение объема секрета из дыхательных путей/потребность в более частой санации бронхиального дерева;
  • впервые возникшие или нарастающие по интенсивности кашель/диспноэ/тахипноэ (более 25 в минуту);
  • крепитация или хрипы при аускультации;
  • нарушение показателей газообмена (PaO2/FiO2 ≤ 240 мм рт. ст.);
  • потребность в ингаляции кислородом, а также наличие изменений на рентгенограмме легких (впервые возникший или нарастающий инфильтрат, уплотнение или область консолидации) не менее чем при одном из не менее чем двух исследований.
Читайте также:
Астматический бронхит: лечение народными средствами

Лабораторное исследование включало клинический анализ крови (формула крови, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), соотношение «нейтрофилы/моноциты»), биохимический анализ крови с определением концентрации общего белка, глюкозы, мочевины, креатинина, С-реактивного белка (СРБ).

Обследование проводилось в 1-е и 9–11-е (на момент выписки из стационара) сутки ИИ, а также через 6 и 12 месяцев после выписки.

Исходная характеристика больных представлена в табл. 1.

Группы оказались сопоставимы по количеству мужчин и женщин, уровню бодрствования по GCS, локализации очага инфаркта, значениям систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД), уровню глюкозы в капиллярной крови. В первые сутки инсульта наблюдалась тенденция к умеренной гипергликемии, не требовавшей медикаментозной коррекции и расцененной как стрессовая. Вместе с тем в первой группе больные оказались достоверно старше и с более выраженным неврологическим дефицитом. Кроме того, за время пребывания в стационаре они чаще умирали.

Результаты исследования обработаны статистически с помощью пакета программ SPSS 20.

Для оценки связи между независимыми переменными использовали коэффициент корреляции Пирсона (r) и точный критерий Фишера с поправкой Йейтса для малых выборок.

Статистически значимыми признавались различия при р

Пневмония при инсульте и после него

Пневмония после инсульта относится к наиболее распространенным осложнениям инфекционно-воспалительной природы. Она оказывает негативное влияние на течение основного заболевания и дальнейший прогноз. Профилактика и своевременная терапия воспаления легких у лежачих больных — важное условие для успешной реабилитации после сосудистой катастрофы. В этой статье мы рассмотрим причины, методы лечения и профилактики постинсультной пневмонии.

Почему при инсульте возникает пневмония

Постинсультная пневмония — осложнение, которое развивается в течение первого месяца с момента начала острого нарушения церебрального кровообращения. Но есть и общепринятая классификация в зависимости от времени развития патологии:

  1. Ранняя — патологические очаги в легких появились в первые 30 дней.
  2. Поздняя — воспалительный процесс развился после первого месяца заболевания.

Основная причина развития пневмонии у лежачих больных — аспирация. Из-за нарушения глотательного рефлекса пища, слюна или назальный секрет попадают в дыхательные пути. Риск аспирации увеличивается у больных с расстройством сознания. Нарушение глотания — это следствие поражения ствола головного мозга, но также оно может встречаться у пациентов с полушарными инсультами.

Другие факторы, играющие роль в развитии пневмонии при инсульте:

  • утрата способности к откашливанию;
  • отсутствие или крайне низкая двигательная активность;
  • уменьшение подвижности грудной клетки при парезе мускулатуры;
  • перенесенные ранее хронические заболевания дыхательных путей;
  • травматизация ткани при проведении искусственной вентиляции легких;
  • вторичный иммунодефицит, который развивается в остром периоде нарушения мозгового кровообращения.

Вместе с пищей или слюной в дыхательные пути попадают микроорганизмы, которые вызывают инфекционный процесс. Чаще всего это:

  • золотистый стафилококк;
  • энтерококки;
  • кишечная палочка;
  • клебсиеллы;
  • псевдомонады.

Именно такая флора преобладает в ротовой полости у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения.

Виды воспалений легких при инсульте

В зависимости от ключевой причины развития воспаления легких при остром нарушении мозгового кровообращения выделяют два вида осложнений:

  1. Аспирационное. Вместе с пищей или слюной в дыхательные пути попадают патогенные микроорганизмы, которые начинают активно размножаться в легочной ткани, формируя инфекционно-воспалительные очаги.
  2. Застойное. Это осложнение характерно только для лежачих больных. Длительное пребывание в горизонтальном положении ухудшает вентиляцию легких и затрудняет отхождение мокроты, которая остается в нижних отделах дыхательных путей и является субстратом для развития болезнетворных бактерий.

Чем опасна пневмония при инсульте

Пневмония при инсульте оказывает негативное влияние на прогноз и исход основного заболевания. Доказано, что у таких пациентов повышается риск смерти как в раннем, так и в отсроченном периоде. Кроме того, воспаление легких способно спровоцировать:

  • кровотечения из сосудов пищеварительного тракта;
  • тромботические поражения глубоких вен;
  • развитие пролежней;
  • эпилептическую готовность;
  • распространения инфекции на другие внутренние органы;
  • проблемы с сердечным ритмом;
  • повторный случай острого нарушения мозгового кровообращения.

Эти осложнения происходят на фоне повышенной температуры, кислородного голодания, нарушения электролитного баланса, усиленной свертываемости крови, характерных для инфекционно-воспалительной патологии легких.

Как предотвратить постинсультную пневмонию

Основные усилия в профилактике воспаления легких при остром нарушении мозгового кровообращения направлены на предотвращение аспирации и раннюю мобилизацию пациента. Для этого разработан ряд мероприятий:

  1. Парентеральное или зондовое введение медикаментов и пищи в острый период. Питание через рот возможно только после оценки глотания по стандартному протоколу. При сомнительных результатах глотание исследуют с помощью эндоскопа или видеофлюроскопа.
  2. Положение тела лежачего пациента. Для уменьшения риска аспирации слюны или носового секрета больного укладывают с приподнятым туловищем. Оптимальный угол поднятия верхней части тела — 45 градусов. Регулярная смена положения тела, дренажные упражнения и ранняя мобилизация — эффективные мероприятия для профилактики застойных явлений в легочной ткани.
  3. Очищать полость рта и носа у больных с нарушенным сознанием или пациентов с выраженными расстройствами глотания поможет специальный электроотсос.
  4. Применение антисептических растворов для гигиены полости рта и удаления зубного налета уменьшают бактериальную обсемененность верхних отделов пищеварительного тракта. Эти действия помогают снизить вероятность развития аспирационной пневмонии даже при попадании слюны в дыхательные пути.
  5. Медикаментозные методы профилактики аспирации сегодня пока ещё находятся на стадии изучения. Исследуются препараты, способные восстановить глотательный рефлекс.
  6. Применение антибиотиков. Данные об использовании антибактериальных препаратов для предупреждения бактериальных осложнений со стороны легких противоречивы. Результаты многочисленных метаанализов показывают, что назначение антибиотиков в острый период нарушения церебрального кровообращения снижает частоту инфекционно-воспалительной патологии, но назначать эти препараты всем пациентам (без индивидуальной оценки необходимости и риска) — нерационально.
Читайте также:
Результаты общего анализа крови при пневмонии

Видео: «Профилактика пневмонии у больного с инсультом»

Как вылечить пневмонию после инсульта

В лечении пневмонии после инсульта ключевые препараты — антибиотики. В амбулаторных условиях выбор конкретного лекарственного средства осуществляется врачом эмпирическим путем и зависит от клинической картины и тяжести состояния пациента. Выбор антибиотика в стационаре производится в индивидуальном порядке с учетом особенностей микрофлоры и результатов определения антибактериальной чувствительности.

Отметим, что единого протокола терапии пациентов с постинсультной пневмонией пока не разработано.

Кроме антибактериальных средств, используют и другие группы медикаментов:

  • муколитики — препараты, которые разжижают густой секрет в дыхательных путях и улучшают его выведение;
  • пробиотики — полезная микрофлора, применяются при последствиях применения антибиотиков;
  • диуретики — назначаются для уменьшения отечности;
  • кардиопрепараты — для поддержания адекватной работы сердца.

Профилактика и лечение инфекционных осложнений — важная часть терапии при остром нарушении церебрального кровообращения. На данный момент она активно изучается и дополняется новыми схемами и методиками, что не только позволяет лучше справляться с осложнением, но и улучшает прогноз по основному заболеванию.

Пневмонии у больных с тяжелым инсультом

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Пневмония является самым частым и опасным инфекционным осложнением тяжелого инсульта. Она возникает у половины больных и в 14% случаев является основной причиной смерти.

Высокая частота развития пневмонии при тяжелых формах инсульта обусловлена появляющимся практически с первых суток глубоким угнетением сознания, центральными нарушениями дыхания, глотания и гемодинамическими изменениями кровотока в легких [2]. У подавляющего большинства пациентов с тяжелыми формами инсульта, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), возникает «госпитальная», или так называемая нозокомиальная пневмония. Этим термином обозначают пневмонию, развившуюся через 48 и более часов после поступления больного в стационар при исключении инфекционных заболеваний с поражением легких, которые могли находиться на момент госпитализации в инкубационном периоде [6].
Высоковирулентная флора с быстро нарастающей резистентностью к традиционным антибактериальным лекарственным препаратам приводит к развитию тяжелых форм пневмоний с высокими показателями летальности. Дополнительным фактором выступает необходимость длительного проведения ИВЛ, при этом частота развития пневмонии возрастает в 6–20 раз. Риск возникновения пневмонии, связанной с ИВЛ, так называемой вентилятор–ассоциированной пневмонии (ВАП), значительно повышается с увеличением времени проведения ИВЛ. Возникновение пневмонии при тяжелом инсульте увеличивает продолжительность пребывания больных в нейрореанимационных отделениях в среднем на 10 суток [3].
Этиология и патогенез
Основная причина пневмонии при тяжелом инсульте – бактериальная инфекция, возбудители которой характеризуются выраженной пневмотропностью. Основ­ны­ми возбудителями являются синегнойная палочка, энтеробактер, клебсиелла, кишечная палочка, протей. Не­ред­ко встречаются также золотистый стафилококк, пневмонийный стрептококк, реже – анаэробная флора.
По нашим данным, до 20% пневмоний, которые развиваются у больных с тяжелым инсультом практически сразу после госпитализации (ранние пневмонии), вызываются грамотрицательной флорой. Пневмонии, возникающие после 3 суток нахождения в ОРИТ – поздние пневмонии – более чем у 50% больных также вызываются грамотрицательными штаммами.
Существуют некоторые различия в патогенезе ранней и поздней пневмонии. В развитии ранней пневмонии решающее значение придается нарушениям кортиковисцеральной регуляции. Быстрота развития ранней пневмонии при инсульте, преимущественное ее возникновение у больных с локализацией очага в области расположения высших вегетативных центров или при вторичном воздействии на гипоталамус и стволовые структуры, наличие в легких больных признаков расстройства кровообращения в виде полнокровия, кровоизлияний и отека подтверждают роль центральных нарушений в генезе этого осложнения. В развитии поздних пневмоний решающую роль играет фактор гипостаза [4].
При развитии ВАП в сроки менее 7 дней от начала проведения ИВЛ возбудителями пневмонии являются пневмококки, гемофильная палочка, золотистый стафилококк и анаэробные бактерии. При развитии ВАП в более поздние сроки после начала ИВЛ большее значение приобретают лекарственно устойчивые штаммы энтеробактерий, синегнойной палочки, Acinetobacner spp. и метициллинрезистентные штаммы золотистого стафилококка (MRSA). Внезапные вспышки пневмонии, вызванной Legionella pn., в первую очередь связаны с инфицированием увлажнителей, ингаляторов, трахеостомических трубок, водопроводной воды и кондиционеров. У больных, длительно получающих антибиотики или глюкокортикоиды, пневмония может быть обусловлена грибами (например, Aspergillius spp.).
Факторами риска развития пневмоний при тяжелом инсульте являются: уровень сознания по шкале комы Глазго менее 9 баллов, дисфагия, интубация трахеи, проведение ИВЛ более 7 суток, длительная госпитализация, возраст старше 65 лет, наличие хронических легочных и сердечных заболеваний, использование блокаторов Н2–гистаминовых рецепторов, курение, ожирение, гипергликемия, несбалансированное питание, уремия [5].
Основным путем проникновения микроорганизмов в дыхательные пути у больных с тяжелым инсультом является бронхогенный путь. Он связан с микроаспирацией содержимого носоротоглотки и желудка вследствие бульбарных расстройств, угнетения кашлевого рефлекса и рефлекса, обеспечивающего рефлекторный спазм голосовой щели.
Обширное поражение головного мозга (более чем какое–либо другое критическое состояние) сопровождается повреждением механизмов неспецифической защиты организма, в том числе местного клеточного и гуморального иммунитета, что также облегчает бронхогенное проникновение микроорганизмов в респираторные отделы легких. Смена состава нормальной микрофлоры верхних дыхательных путей на высоковирулент­ную и весьма часто резистентную к традиционным антибиотикам микрофлору способствует быстрому инфицированию легких.
Большое значение имеет и нарушение дренажной функции дыхательных путей: снижение скорости мукоцилиарного транспорта, развивающееся с первых часов инсульта, которое часто сопровождается повышенной выработкой трахеобронхиального секрета. Кроме этого, инфицирование через аппараты ИВЛ и при проведении необходимых инвазивных процедур (санации трахеобронхиального дерева, фибробронхоскопии), инфицирование трахеостомической раны (или раневая инфекция трахеостомы) повышают риск инвазии микроорганизмов. Следует помнить, что в каждом конкретном случае особенности патогенеза и клинического течения определяются свойствами возбудителя, исходным состоянием пациента и различных систем организма, участвующих в воспалении, и реакцией организма на инфекцию.
Клиника и диагностика
Клиническая диагностика пневмонии при тяжелом инсульте до сих пор остается сложной задачей и продолжает разрабатываться. Трудности установления диагноза связаны как с гипердиагностикой, так и с гиподиагностикой, причем поздняя постановка диагноза является одной из причин развития осложнений и летального исхода.
У больных с тяжелым инсультом клинические признаки пневмонии маскируются симптомами основного заболевания. Особенно затруднена диагностика ранней пневмонии, так как ее клинические проявления скрываются за тяжестью общемозговых и очаговых неврологических симптомов. Диагностика поздней пневмонии на фоне улучшающегося неврологического состояния больного менее трудна. Усложняет процесс обследования и тяжесть основного заболевания, а также необходимость длительного применения ИВЛ.
Клиническая картина пневмонии складывается из признаков локального легочного воспаления, внелегочных проявлений пневмонии, лабораторных и рентгенологических изменений. Диагностика пневмонии обычно проводится на основе нижеперечисленных клинико–лабораторных признаков (табл. 1). При этом следует помнить, что в условиях тяжелого инсульта каждый из указанных критериев является неспецифичным.
Диагностика пневмонии производится только при наличии 4 из перечисленных критериев, а наличие 3 из них делает диагноз пневмонии вероятным.
Лечение
Комплексное лечение пневмонии должно быть направлено на подавление инфекции, восстановление легочной и общей резистентности, улучшение дренажной функции бронхов, устранение осложнений болезни [1].
Основой лечения пневмонии являются антибактериальные препараты. Выбор наиболее эффективного из них зависит от многих факторов, в том числе:
• точной идентификации возбудителя
• определения его чувствительности к антибиотикам
• раннего начала адекватной антибиотикотерапии
Тем не менее даже при наличии хорошо оснащенной микробиологической лаборатории этиологию пневмонии удается установить лишь в 50–60% случаев. Причем для получения результатов микробиологического анализа требуется не менее 24–48 часов, тогда как антибиотикотерапия должна быть назначена сразу, как только установлен диагноз пневмонии.
Разнообразие этиологии госпитальной пневмонии, одновременное выявление нескольких возбудителей у одного больного и отсутствие методов экспресс–диаг­но­стики чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам затрудняет планирование те­ра­пии. В этих условиях возникает необходимость в при­менении эмпирической антибактериальной терапии, обеспечивающей исследование препаратов с максимально широким спектром активности. Выбор лекарственного средства основывается на анализе конкретной клинико–эпидемиологической ситуации, в которой у данного больного развилась пневмония, и учете факторов, повышающих риск инфицирования тем или иным возбудителем.
Для госпитальной пневмонии при тяжелых формах инсульта наиболее высок вес грамотрицательной микрофлоры, стафилококка и анаэробных бактерий. Поэтому в качестве стартовой терапии наиболее часто применяют цефалоспорины I–III поколения (в сочетании с аминогликозидами) или фторхинолоны.
Эффективными могут быть следующие комбинации и схемы монотерапии:
• Комбинация цефтазидима с «респираторными» фторхинолонами
• Комбинация «защищенных» антисинегнойных уреидопенициллинов (тикарциллин/клавулановая кислота, пиперациллин/тазобактам) с амикацином
• Монотерапия цефалоспорином IV поколения (цефепимом)
• Монотерапия карбапенемами (имипенем, меропенем)
• Комбинация цефтазидим или цефепим или меропенем, или имопенем с фторхинолонами II поколения (ципрофлоксацин) и современными макролидами
Течение процесса разрешения пневмонии оценивают с помощью клинических или микробиологических исследований. Клиническими показателями являются: уменьшение количества гнойной мокроты, уменьшение лейкоцитоза, снижение температуры тела, признаки разрешения воспалительного процесса в легких по данным рентгенографии или компьютерно–томографи­че­ского исследования. Считается, что в течение первых 72 двух часов применения эмпирической терапии выбранную схему лечения менять не следует.
При прогрессирующем нарастании воспалительной инфильтрации необходимо корректировать антибактериальную терапию. Рекомендуется по возможности идентифицировать микроорганизм и назначить целенаправленную (этиотропную) антимикробную терапию. Последующую смену антибактериальной терапии необходимо проводить по результатам только микробиологического исследования мокроты.
Учитывая вид возбудителя пневмонии, предполагаемый патогенетический механизм развития пневмонии и время ее развития от начала инсульта, можно придерживаться рекомендаций, приведенных в таблице 2.
Средние сроки проведения антибактериальной терапии больных пневмонией представлены в таблице 3. В большинстве случаев при адекватном выборе антибиотиков достаточно 7–10 дней его применения. При атипичных пневмониях, стафилококковой инфекции длительность лечения возрастает. Лечение пневмоний, вызванных грамотрицательными энтеробактериями или синегнойной палочкой, должно быть не менее 21–42 дней.
Одним из важнейших условий успешного лечения пневмонии является улучшение дренажной функции бронхов. С этой целью применяют отхаркивающие, муколитические и мукорегуляторные средства, используют массаж грудной клетки (перкуссионный, вибрационный, вакуумный), дыхательную гимнастику. Брон­хо­литики назначаются при тяжелом течении пневмонии и у лиц, склонных к возникновению бронхоспастического синдрома. В ОРИТ предпочтительным является назначение внутривенных инфузий 2,4%–го раствора эуфиллина, реже ингаляционных форм b2–адрено­сти­му­ляторов, М–холино­ли­ти­ков.
При тяжелых формах пневмонии проводят инфузии нативной и/или свежезамороженной плазмы. В настоящее время рассматривается вопрос о необходимости проведения иммунокорригирующей и иммунозаместительной терапии иммуноглобулинами и гипериммунной плазмой. Больным с тяжелыми формами пневмонии также проводится дезинтоксикационная терапия с учетом отека мозга и сопутствующей патологии сердца и сердечной недостаточности.
Профилактика
Профилактика пневмонии при тяжелом инсульте основана на трех основных подходах.
1. Приподнятое положение верхней половины тела больного под углом 450, частое санирование носоротоглотки и физиотерапия грудной клетки. Эти простые методы позволяют уменьшить поток секрета из верхних дыхательных путей в трахею и бронхи, т.е. микроаспирацию.
2. Личная гигиена персонала (элементарное частое мытье рук с дезинфицирующим раствором), тщательное соблюдение правил асептики и антисептики, четкое следование протоколам смены и очистки трахеостомических трубок, резервуаров увлажнителей и ингаляторов уменьшает скорость роста и присоединение дополнительной микрофлоры.
3. Применение определенного типа трахеостомической трубки (с надманжетной аспирацией) и правильное ее расположение, своевременная аспирация секрета, скапливающегося над манжетой, оротрахеальная интубация, введение зонда для энтерального питания через ротовую полость снижают риск инфицирования нижних дыхательных путей флорой носоглотки. Кроме того, это способствует снижению риска развития синуситов [8].
До сих пор во всем мире не сформировался единый взгляд на профилактическое назначение антибиотиков. По нашему мнению, такой подход определенно не решает проблему предупреждения пневмонии при инсульте, особенно ВАП. Необходимо помнить, что пневмония – это процесс, характеризующийся определенными особенностями течения, связанными с исходным состоянием пациента и его реакцией на инфекцию, а роль антибиотиков ограничивается только подавлением инфекционного агента. Кроме этого, при профилактическом назначении антибиотиков возможно развитие суперинфекции, вызванной антибиотикорезистент­ны­ми штаммами микроорганизмов.
Заключение
Наши данные и анализ литературы свидетельствуют о том, что возникновение пневмоний у пациентов с тяжелым инсультом ухудшает состояние больных. У больных, переживших период неврологических осложнений, пневмонии нередко обусловливают летальный исход. Проведение профилактических мероприятий следует начинать уже с первых часов инсульта, а рациональную терапию пневмонии – незамедлительно после ее диагностики.

Читайте также:
Бронхиальная астма: список лекарственных препаратов

Лечение пневмонии после и при ишемическом инсульте

Пневмония после инсульта

Инсульт является весьма тяжелым заболеванием, которому сопутствует большое количество осложнений. Пневмония после инсульта – довольно частое и весьма опасное явление, которое возникает в 50% случаев нарушения кровообращения головного мозга. Именно это заболевание в 15% случаев становится причиной летального исхода у пациента, перенесшего инсульт.

Причины возникновения заболевания

Пневмония у больного инсультом чаще всего возникает вследствие обширного поражения головного мозга. Угнетенное состояние центральной нервной системы приводит к нарушению работы многих органов, в том числе дыхательной и иммунной систем.

Развитию пневмонии способствуют:

  • пожилой и старческий возраст,
  • избыточная масса тела,
  • курение,
  • длительный постельный режим, обездвиженность,
  • недостаточный общий уход за больным,
  • пребывание в реанимации с искусственной вентиляцией легких более 4 дней,
  • аллергическая реакция на препараты.

Наиболее тяжелые формы принимает пневмония после инсульта у пожилых людей. Это связано с тем, что с возрастом нарушается дыхательная функция легких. Такое явление становится причиной скапливания мокроты, что может вызывать более тяжелое течение болезни. Также, следует отметить, что в люди в возрасте от 65 лет, гораздо сложнее переносят инсульт. Это становится причиной длительного пребывания в лежачем состоянии. Пневмония у лежачих больных после инсульта вызывается застойными процессами в легких и провоцирует воспалительный процесс.

Не секрет, что вовремя выявленное заболевание является залогом успешного лечения. Основная проблема диагностики пневмонии после инсульта у пожилых состоит в том, что симптомы заболевания чаще всего ошибочно приписывают последствиям инсульта. Это усложняет процесс диагностики и приводит к плачевным последствиям.

Пневмония при инсульте на ранних стадиях имеет неспецифический характер. Основными ее проявлениями является умеренное повышение температуры тела (до 37,5), нарушение дыхательной функции, дисфункция кашлевого рефлекса (отсутствие кашля), хриплые и булькающие звуки при дыхании. При проявлении одного из признаков следует обратиться за медицинской помощью для своевременной диагностики заболевания.

Более явные признаки заболевания наблюдаются при поздней форме пневмонии. К ним относятся:

  • стремительное повышение температуры (свыше 38 градусов),
  • гнойные выделения в мокроте,
  • сухой кашель,
  • отдышка,
  • боль в грудной клетке.
Читайте также:
Лечение детей и взрослых пищевой содой при бронхите

Для определения точного диагноза применяется ряд дополнительных исследований, позволяющих выявить полную клиническую картину заболевания. К ним относятся:

  • общий анализ крови (выявляет увеличение количества лейкоцитов),
  • рентгеновское обследование легких на наличие очагов затемнения и застойных процессов,
  • исследования мокроты на наличие возбудителей заболевания.

Лечение пневмонии после инсульта

Основой терапии при пневмонии после инсульта является борьба с возбудителем патологии. Для этого пациенту назначаются препараты антибактериального действия. Для устранения гипоксии легких может потребоваться оксигентерапия.

По прошествии 5 дней лечение корректируется в зависимости от реакции организма. Назначаются муколитические и мочегонные препараты, а также кардио тоники. Проводится лечение, направленное на интоксикацию организма.

В период болезни следует соблюдать определенную диету, которая поможет снизить нагрузку на организм. Лучше включить в рацион продукты богатые клетчатками и кисломолочной бактерией.

Также важным аспектом лечения является соблюдение санитарных норм и правил ухода за больным, особенно лежачим. Во избежание ухудшения состояния пациента необходимо проводить постоянную обработку пролежней, часто менять положение тела больного. Это поможет предотвратить застойные процессы в легких.

Пневмония после инсульта: прогноз

Пневмония после инсульта – это тяжелое, опасное заболевание, исход которого напрямую зависит от своевременной диагностики и правильно назначенного лечения. Вылечить такое заболевание дома практически невозможно. Необходимо обязательное врачебное вмешательство. При соблюдении правильного режима и лечения уже через месяц можно наблюдать положительную динамику в состоянии пациента.

Однако основной проблемой большинства больных является несвоевременная диагностика заболевания. Отсутствие терапии, несоблюдение режима может привести к развитию множественных осложнений и летальному исходу. В большинстве случаев у пациентов, которые вовремя не обратились за медицинской помощью, наблюдается гипоксия, сильная интоксикация организма, развитие двухсторонней пневмонии.

Чаще всего болезнь стремительно прогрессирует у пожилых людей, которые находятся в лежачем положении. С возрастом иммунитет слабеет и утрачивает свои защитные функции. Течение болезни может осложнятся отсутствием сопротивляемости организма. У пожилых людей и у лежачих больных болезнь быстро распространяется через лимфатические узлы, поражая легкие. В связи с этим в старческом возрасте чаще встречается двухсторонняя пневмония. Уход за такими пациентами требует компетентного подхода и опыта ухода за больными.

Читайте также:
Умирают ли от бронхита: причины, ведущие к смерти

Также стоит отметить психологический аспект течения заболевания. Довольно часто можно наблюдать явления ухудшения психологического состояния пациента. Больной впадает в депрессию, перестает правильно питаться, отказывается принимать лекарства. Для этого необходима помощь компетентного психолога.

Уход за пациентом связан с круглосуточным наблюдением. Большинство людей не обладает необходимыми навыками ухода за больными, а также свободным временем. Поэтому неизбежно встает вопрос о необходимости обращения к специалистам. Наиболее приемлемым вариантом в данном случае является обращение за помощью в дом престарелых «Новая медицина». В данном пансионате для пожилых людей собраны опытные специалисты, которые способны оказать высококвалифицированную помощь, вовремя диагностировать заболевание, предотвратить осложнение его течения. Больному гарантируются комфортные условия и должный уход.

Журнал «Медицина неотложных состояний» 2(27) 2010

Вернуться к номеру

Пневмонии у больных с тяжелым инсультом

Авторы: Гнедовская Е.В., Пирадов М.А., Рябинкина Ю.В., Городская клиническая больница № 5, г. Москва

Версия для печати

Пневмония является самым частым и опасным инфекционным осложнением тяжелого инсульта. Она возникает у половины больных и в 14 % случаев становится основной причиной смерти.

Высокая частота развития пневмонии при тяжелых формах инсульта обусловлена появляющимся практически с первых суток глубоким угнетением сознания, центральными нарушениями дыхания, глотания и гемодинамическими изменениями кровотока в легких [2]. У подавляющего большинства пациентов с тяжелыми формами инсульта, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), возникает госпитальная, или так называемая нозокомиальная, пневмония. Этим термином обозначают пневмонию, развившуюся через 48 часов и более после поступления больного в стационар при исключении инфекционных заболеваний с поражением легких, которые могли находиться на момент госпитализации в инкубационном периоде [6].

Высоковирулентная флора с быстро нарастающей резистентностью к традиционным антибактериальным лекарственным препаратам приводит к развитию тяжелых форм пневмоний с высокими показателями летальности. Дополнительным фактором выступает необходимость длительного проведения ИВЛ, при этом частота развития пневмонии возрастает в 6–20 раз. Риск возникновения пневмонии, связанной с ИВЛ, так называемой вентилятор­ассоциированной пневмонии (ВАП), значительно повышается с увеличением времени проведения ИВЛ. Возникновение пневмонии при тяжелом инсульте увеличивает продолжительность пребывания больных в нейрореанимационных отделениях в среднем на 10 суток [3].

Этиология и патогенез

Основная причина возникновения пневмонии при тяжелом инсульте — бактериальная инфекция, возбудители которой характеризуются выраженной пневмотропностью. Основными возбудителями являются синегнойная палочка, энтеробактер, клебсиелла, кишечная палочка, протей. Нередко встречаются также золотистый стафилококк, пневмонийный стрептококк, реже — анаэробная флора.

По нашим данным, до 20 % пневмоний, которые развиваются у больных с тяжелым инсультом практически сразу после госпитализации (ранние пневмонии), вызываются грамотрицательной флорой. Пневмонии, возникающие после 3 суток нахождения в ОРИТ (поздние пневмонии) более чем у 50 % больных также вызываются грамотрицательными штаммами.

Существуют некоторые различия в патогенезе ранней и поздней пневмонии. В развитии ранней пневмонии решающее значение придается нарушениям кортико­висцеральной регуляции. Быстрота развития ранней пневмонии при инсульте, преимущественное ее возникновение у больных с локализацией очага в области расположения высших вегетативных центров или при вторичном воздействии на гипоталамус и стволовые структуры, наличие в легких больных признаков расстройства кровообращения в виде полнокровия, кровоизлияний и отека подтверждают роль центральных нарушений в генезе этого осложнения. В развитии поздних пневмоний решающую роль играет фактор гипостаза [4].

Читайте также:
Можно ли с бронхитом ехать на море взрослым и детям

При развитии ВАП в сроки менее 7 дней от начала проведения ИВЛ возбудителями пневмонии являются пневмококки, гемофильная палочка, золотистый стафилококк и анаэробные бактерии. При развитии ВАП в более поздние сроки после начала ИВЛ большее значение приобретают лекарственно­устойчивые штаммы энтеробактерий, синегнойной палочки, Acinetobactner spp. и метициллинрезистентные штаммы золотистого стафилококка (MRSA). Внезапные вспышки пневмонии, вызванной Legionella pn., в первую очередь связаны с инфицированием увлажнителей, ингаляторов, трахеостомических трубок, водопроводной воды и кондиционеров. У больных, длительно получающих антибиотики или глюкокортикоиды, пневмония может быть обусловлена грибами (например, Aspergillus spp.).

Факторами риска развития пневмоний при тяжелом инсульте являются: уровень сознания по шкале комы Глазго менее 9 баллов, дисфагия, интубация трахеи, проведение ИВЛ более 7 суток, длительная госпитализация, возраст старше 65 лет, наличие хронических легочных и сердечных заболеваний, использование блокаторов Н2­гистаминовых рецепторов, курение, ожирение, гипергликемия, несбалансированное питание, уремия [5].

Основным путем проникновения микроорганизмов в дыхательные пути у больных с тяжелым инсультом является бронхогенный путь. Он связан с микроаспирацией содержимого носоротоглотки и желудка вследствие бульбарных расстройств, угнетения кашлевого рефлекса и рефлекса, обеспечивающего рефлекторный спазм голосовой щели. Обширное поражение головного мозга (более чем какое­либо другое критическое состояние) сопровождается повреждением механизмов неспецифической защиты организма, в том числе местного клеточного и гуморального иммунитета, что также облегчает бронхогенное проникновение микроорганизмов в респираторные отделы легких. Смена состава нормальной микрофлоры верхних дыхательных путей на высоковирулентную и весьма часто резистентную к традиционным антибиотикам микрофлору способствует быстрому инфицированию легких.

Большое значение имеет и нарушение дренажной функции дыхательных путей: снижение скорости мукоцилиарного транспорта, развивающееся с первых часов инсульта, которое часто сопровождается повышенной выработкой трахеобронхиального секрета. Кроме этого, инфицирование через аппараты ИВЛ и при проведении необходимых инвазивных процедур (санации трахеобронхиального дерева, фибробронхоскопии), инфицирование трахеостомической раны (или раневая инфекция трахеостомы) повышают риск инвазии микроорганизмов. Следует помнить, что в каждом конкретном случае особенности патогенеза и клинического течения определяются свойствами возбудителя, исходным состоянием пациента и различных систем организма, участвующих в воспалении, и реакцией организма на инфекцию.

Клиника и диагностика

Клиническая диагностика пневмонии при тяжелом инсульте до сих пор остается сложной задачей и продолжает разрабатываться. Трудности установления диагноза связаны как с гипердиагностикой, так и с гиподиагностикой, причем позднее установление диагноза является одной из причин развития осложнений и летального исхода. У больных с тяжелым инсультом клинические признаки пневмонии маскируются симптомами основного заболевания. Особенно затруднена диагностика ранней пневмонии, так как ее клинические проявления скрываются за тяжестью общемозговых и очаговых неврологических симптомов. Диагностика поздней пневмонии на фоне улучшающегося неврологического состояния больного менее трудна. Усложняет процесс обследования и тяжесть основного заболевания, а также необходимость длительного применения ИВЛ. Клиническая картина пневмонии складывается из признаков локального легочного воспаления, внелегочных проявлений пневмонии, лабораторных и рентгенологических изменений. Диагностика пневмонии обычно проводится на основе нижеперечисленных клинико­лабораторных признаков (табл. 1). При этом следует помнить, что в условиях тяжелого инсульта каждый из указанных критериев является неспецифичным. Диагностика пневмонии производится только при наличии 4 из перечисленных критериев, а наличие 3 из них делает диагноз пневмонии вероятным.

Лечение

Комплексное лечение пневмонии должно быть направлено на подавление инфекции, восстановление легочной и общей резистентности, улучшение дренажной функции бронхов, устранение осложнений болезни [1].

Основой лечения пневмонии являются антибактериальные препараты. Выбор наиболее эффективного из них зависит от многих факторов, в том числе:

— точной идентификации возбудителя;

— определения его чувствительности к антибиотикам;

— раннего начала адекватной антибиотикотерапии.

Тем не менее даже при наличии хорошо оснащенной микробиологической лаборатории этиологию пневмонии удается установить лишь в 50–60 % случаев. Причем для получения результатов микробиологического анализа требуется не менее 24–48 часов, тогда как антибиотикотерапия должна быть назначена сразу, как только установлен диагноз пневмонии.

Разнообразие этиологии госпитальной пневмонии, одновременное выявление нескольких возбудителей у одного больного и отсутствие методов экспресс­диагностики чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам затрудняет планирование терапии. В этих условиях возникает необходимость в применении эмпирической антибактериальной терапии, обеспечивающей исследование препаратов с максимально широким спектром активности. Выбор лекарственного средства основывается на анализе конкретной клинико­эпидемиологической ситуации, в которой у данного больного развилась пневмония, и учете факторов, повышающих риск инфицирования тем или иным возбудителем.

Для госпитальной пневмонии при тяжелых формах инсульта наиболее высок вес грамотрицательной микрофлоры, стафилококка и анаэробных бактерий. Поэтому в качестве стартовой терапии наиболее часто применяют цефалоспорины I–III поколения (в сочетании с аминогликозидами) или фторхинолоны.

Эффективными могут быть следующие комбинации и схемы монотерапии:

— комбинация цефтазидима с «респираторными» фторхинолонами;

— комбинация «защищенных» антисинегнойных уреидопенициллинов (тикарциллин/клавулановая кислота, пиперациллин/тазобактам) с амикацином;

— монотерапия цефалоспорином IV поколения (цефепим);

— монотерапия карбапенемами (имипенем, меропенем);

— комбинация цефтазидима, или цефепима, или меропенема, или имипенема с фторхинолонами II поколения (ципрофлоксацин) и современными макролидами.

Читайте также:
Можно ли дышать над картошкой если болеешь бронхитом

Течение процесса разрешения пневмонии оценивают с помощью клинических или микробиологических исследований. Клиническими показателями являются: уменьшение количества гнойной мокроты, уменьшение лейкоцитоза, снижение температуры тела, признаки разрешения воспалительного процесса в легких по данным рентгенографии или компьютерно­томографического исследования. Считается, что в течение первых 72 часов применения эмпирической терапии выбранную схему лечения менять не следует. При прогрессирующем нарастании воспалительной инфильтрации необходимо корректировать антибактериальную терапию. Рекомендуется по возможности идентифицировать микроорганизм и назначить целенаправленную (этиотропную) антимикробную терапию. Последующую смену антибактериальной терапии необходимо проводить по результатам только микробиологического исследования мокроты. Учитывая вид возбудителя пневмонии, предполагаемый патогенетический механизм развития пневмонии и время ее развития от начала инсульта, можно придерживаться рекомендаций, приведенных в табл. 2.

Средние сроки проведения антибактериальной терапии больных пневмонией представлены в табл. 3. В большинстве случаев при адекватном выборе антибиотиков достаточно 7–10 дней его применения. При атипичных пневмониях, стафилококковой инфекции длительность лечения возрастает. Лечение пневмоний, вызванных грамотрицательными энтеробактериями или синегнойной палочкой, должно быть не менее 21–42 дней.

Одним из важнейших условий успешного лечения пневмонии является улучшение дренажной функции бронхов. С этой целью применяют отхаркивающие, муколитические и мукорегуляторные средства, используют массаж грудной клетки (перкуссионный, вибрационный, вакуумный), дыхательную гимнастику. Бронхолитики назначаются при тяжелом течении пневмонии и у лиц, склонных к возникновению бронхоспастического синдрома. В ОРИТ предпочтительным является назначение внутривенных инфузий 2,4% раствора эуфиллина, реже ингаляционных форм b2­адреностимуляторов, М­холинолитиков. При тяжелых формах пневмонии проводят инфузии нативной и/или свежезамороженной плазмы. В настоящее время рассматривается вопрос о необходимости проведения иммунокорригирующей и иммунозаместительной терапии иммуноглобулинами и гипер­иммунной плазмой. Больным с тяжелыми формами пневмонии также проводится дезинтоксикационная терапия с учетом отека мозга и сопутствующей патологии сердца и сердечной недостаточности.

Профилактика

Профилактика пневмонии при тяжелом инсульте основана на трех основных подходах.

1. Приподнятое положение верхней половины тела больного под углом 45°, частое санирование носоротоглотки и физиотерапия грудной клетки. Эти простые методы позволяют уменьшить поток секрета из верхних дыхательных путей в трахею и бронхи, то есть микроаспирацию.

2. Личная гигиена персонала (элементарное частое мытье рук с дезинфицирующим раствором), тщательное соблюдение правил асептики и антисептики, четкое следование протоколам смены и очистки трахеостомических трубок, резервуаров увлажнителей и ингаляторов уменьшают скорость роста и присоединение дополнительной микрофлоры.

3. Применение определенного типа трахеостомической трубки (с надманжетной аспирацией) и правильное ее расположение, своевременная аспирация секрета, скапливающегося над манжетой, оротрахеальная интубация, введение зонда для энтерального питания через ротовую полость снижают риск инфицирования нижних дыхательных путей флорой носоглотки. Кроме того, это способствует снижению риска развития синуситов.

До сих пор во всем мире не сформировался единый взгляд на профилактическое назначение антибиотиков. По нашему мнению, такой подход определенно не решает проблему предупреждения пневмонии при инсульте, особенно ВАП. Необходимо помнить, что пневмония — это процесс, характеризующийся определенными особенностями течения, связанными с исходным состоянием пациента и его реакцией на инфекцию, а роль антибиотиков ограничивается только подавлением инфекционного агента. Кроме этого, при профилактическом назначении антибиотиков возможно развитие суперинфекции, вызванной антибиотикорезистентными штаммами микроорганизмов.

Заключение

Наши данные и анализ литературы свидетельствуют о том, что возникновение пневмоний у пациентов с тяжелым инсультом ухудшает состояние больных. У пациентов, переживших период неврологических осложнений, пневмонии нередко обусловливают летальный исход. Проведение профилактических мероприятий следует начинать уже с первых часов инсульта, а рациональную терапию пневмонии — незамедлительно после ее диагностики.

Лечение пневмонии после и при ишемическом инсульте

Патология органов дыхания у больных с обширными супратенториальными кровоизлияниями значительно утяжеляет состояние больных и зачастую приводит к наступлению летального исхода. Такие случаи наблюдались в НИИ неврологии РАМН. Задачей данного исследования является проведение клиникоморфологического анализа бронхо-легочной патологии, развившейся в острой и подострой стадиях тяжелого геморрагического инсульта, определение ее характера, сроков возникновения и частоты среди причин смерти больных.

Проведены клинико-морфологические сопоставления в 100 секционных случаях с обширными супратенториальными кровоизлияниями, обусловленными артериальной гипертонией. В 32 случаях кровоизлияния были латеральными, в 8-медиальными и в 60 случаях-смешанной локализации, в 78 случаях кровоизлияния осложнились прорывом крови в желудочки мозга. Возраст умерших составил от 28 до 77 лет, среди них было 63 мужчин и 37 женщин. У всех отмечалось тяжелое течение инсульта с ранним развитием нарушений сознания от сопора до комы и нарушения витальных функций, по поводу чего всем больным был проводился полный комплекс интенсивной терапии и дыхательной реанимации (ИВЛ). В условиях ИВЛ до летального исхода 41 больной находился в течение 1 недели, 40 больных-до 3 недель и 19 больных-свыше 3 недель. У 22 больных была диагностирована смерть мозга. В процессе проведения ИВЛ проводилась оценка функционального состояния легких, легочного кровообращения, газового состава крови, данных рентгенографии легких, показателей коагулограммы и тромбоэластограммы. При аутопсии и гистологическом исследовании оценивались характер и локализация патологических процессов в бронхах и легких, состояние легочного ствола, легочных и сегментарных артерий и их ветвей.

Читайте также:
Лечение бронхита в домашних условиях у взрослых

Факторами риска развитий осложнений со стороны дыхательной системы явились наличие сопутствующих заболеваний органов дыхания, истощение или ожирение, пожилой возраст, хронический алкоголизм и курение. Самостоятельными факторами риска являлись длительное нахождение больного в условиях отделения интенсивной терапии и проведение длительной ИВЛ.

Хронические заболевания органов дыхания в 19% складывались из пневмосклероза, в 7%эмфиземы легких, в 3%-бурой индурации легких, в 2%-резко выраженного антракоза, каждое из следующих заболеваний было выявлено в 1%: рак легких, туберкулез легких и хронический бронхит.

Остро развившаяся патология дыхательной системы у данной категории больных была представлена трахеобронхитами, трахеитами, ларингитами, пневмониями, ателектазами и инфарктами легких, кровоизлияниями в ткань легких, абсцессами легких, плевритами, эмпиемами плевры, а также отеками легких и тромбоэмболиями артерий системы легочного ствола.

В 56% при аутопсии обнаружен трахеобронхит, преимущественно гнойного, гнойно-фибринозного и геморрагического характера. Клинически трахеобранхит был диагностирован в первые сутки инсульта, чаще при обширных кровоизлияниях в головной мозг, сопровождавшихся прорывом крови в его желудочки. В 11 случаях отмечались явления трахеита. Ларингит выявлен у 4 больных, пролежни гортани и трахеи-у 6 больных.

Пневмония была выявлена у 49 больных, при этом ранняя пневмония, возникшая на первой неделе инсульта, наблюдалась у 42 больных, а поздняя, возникшая на второй-шестой неделях заболевания, отмечалась у 7 больных. Очаговая пневмония диагностирована у 16 больных, двусторонняя нижнедолевая пневмония у 13, очаговая бронхопневмония-у 9 и двусторонняя бронхопневмония у 11 больных. У 22 больных пневмония сочеталась с трахеобронхитом, у 8-с отеком легких, у 4 больных отмечено сочетание пневмонии с трахеобронхитом и отеком легких. Очаговая нижнедолевая пневмония была диагностирована преимущественно в конце первой-начале второй недели, а бронхопневмония в первый день госпитализации.

Абсцессы легких выявлены в 8 случаях, плевриты в 11 случаях, эмпиема плевры- в 2 случаях, в 22-отек легких, в 12 случаях отек сочетался с пневмонией. Ателектазы, преимущественно заднее-нижних отделов легких, обнаружены в 44 случаях, инфаркты легких в 25, обусловленные тромбоэмболиями артерий системы легочного ствола, в 6 случаях инфаркты сопровождались возникновением пневмонии. Кровоизлияния в ткань легких выявлены в 19 случаях.

Тромбоэмболия артерий системы легочного ствола при аутопсии обнаруженная в 44 случаях, клинически протекала в виде молниеносной формы у 6 больных, в острой, подострой и рецидивирующей форме соответственно у 17, у 14 и у 7 больных. Тромбоэмболия способствовала развитию тяжелой сочетанной патологии дыхательной системы и значительно ухудшала прогноз исхода инсульта.

Таким образом, из 100 больных с геморрагическим инсультом бронхо-легочная патология обнаружена у 98, причем, у большинства (85 больных) выявлено сочетание 2-4 форм патологии органов дыхания.

Как причина смерти патология дыхательной системы расценена в 4 случаях, как патология, способствующая наступлению летального исхода также в 4.

В патогенезе вышеописанных форм патологии наряду с воспалительными процессами в трахее, бронхах и легочной ткани, по-видимому, играют роль также и нейрогенные влияния на дыхательную систему со стороны среднего мозга, гипоталамуса, ретикулярной формации и лимбической системы вследствие смещения и вклинения миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие и крючков парагиппокампальных извилин в отверстие намета мозжечка, а также вторичных кровоизлияний в ствол головного мозга (средний мозг, мост мозга), возникающие при отеке мозга. Определенное значение в патогенезе некоторых форм легочной патологии при геморрагическом инсульте имеют, вероятно, гемодинамические нарушения в легочной ткани. В большинстве случаев патология органов дыхания возникает и развивается в первую неделю инсульта и существенно осложняет его течение. Для профилактики осложнений со стороны дыхательной системы больным с тяжелыми формами геморрагического инсульта рекомендуется проведение ранней и адекватной антибиотикотерапии, санации трахеобронхиального дерева и профилактики тромбоэмболии артерий системы легочного ствола.

Пневмония

Воспаление лёгких или пневмония – вирусное заболевание, которое поражает лёгочную ткань и препятствует нормальному кислородному обмену между воздухом и кровью. Воспалительные выделения, которые попадают в альвеолы, не позволяют организму получать достаточный объем кислорода. А если заболевание захватывает большую часть легких, развивается острая дыхательная недостаточность.

Пневмонии подвержены люди со слабой иммунной системой, дети и пожилые люди. Ежегодно только в России от заболевания страдают 1,5 млн человек и 30% из них составляют дети младшего возраста и люди старше 70 лет.

Но пневмонию можно и нужно лечить! И делать это рекомендуется с помощью комплексного подхода. Лечение любого заболевания начинается с правильной постановки диагноза. Поэтому при первых признаках развития патологии обращайтесь за консультацией специалиста.

Какие первые симптомы пневмонии, как правильно и комплексно подходить к лечению и что требуется для диагностики заболевания, мы расскажем в этой статье.

Причины развития пневмонии

Пневмония развивается, когда в легкие попадают бактерии и вирусы, а также инородные агенты, которые поражают часть или всю легочную ткань. Возбудители патологии попадают в организм человека респираторным путем, редко – через кровь.

Почему заболевание быстро развивается в теле человека с пониженным иммунитетом? В нашем организме постоянно присутствуют бактерии, но защитные механизмы не дают им размножаться, вызывая патологию. Но если иммунная система ослаблена, вредная микрофлора увеличивает популяцию, что приводит к появлению воспалительного процесса.

Читайте также:
Лечение отека легких при обширном инфаркте миокарда

Также часто развивается вирусная пневмония на фоне распространения простудных заболеваний верхних дыхательных путей (бронхита, трахеита). Также причиной воспаления легких может стать переохлаждение организма, стресс, переутомление, злоупотребление курением. Риск развития заболевания повышается у людей с хроническими заболеваниями и ожирением.

Признаки пневмонии у взрослого

При появлении заболевания у человека повышается температура тела, которая может достигать 38°, присутствует общая слабость во всем организме, болит голова, пациенту хочется лечь и расслабиться. Через несколько дней появляется сильный приступообразный кашель, появляется мокрота.

Боль в грудной клетке, особенно в очаге воспаления, а также появление одышки говорят о серьезности ситуации и явно указывают на воспаление лёгких.

Здесь указаны общие признаки, однако характер и время их проявления может отличаться в зависимости от вида пневмонии. При вирусной пневмонии первые симптомы появляются стремительно и больной чувствует резкое ухудшение самочувствия. С самого начала болезни наблюдается боль в мышцах, высокая температура тела, сильная головная боль, мучительный сухой кашель.

Бактериальная пневмония напротив развивается постепенно. Болезнь начинается только через 2 недели после появления первых признаков. После этого наступает резкое облегчение, улучшение общего состояния больного, потом снова резко поднимается температура, возникает головная боль, усиливается кашель, появляется гнойная мокрота.

Одним из серьезных видов заболевания является атипичная двусторонняя пневмония, которая обширно поражает лёгочную ткань и развивает дыхательную недостаточность. По своим симптомам двусторонняя пневмония напоминает простудную вирусную инфекцию, а в лёгких еще не слышны характерные хрипы. Многие начинают лечиться самостоятельно, что усугубляет состояние.

Поначалу заболевший думает, что его состояние улучшилось, симптомы патологии начинают уходить. Но потом кашель усугубляется и начинается вторая волна заболевания.

Симптоматика у пожилых людей может немного отличаться. В первую очередь появляется сухой кашель, одышка во время небольших физических нагрузок на тело или даже в состоянии покоя. Часто заболевание протекает без повышения температуры у людей зрелого возраста.

Признаки пневмонии у ребенка

Часто пневмония у детей появляется как осложнение какой-либо вирусной инфекции (ОРВИ, грипп и т. д.).

  • Кашель, который усиливается со временем;
  • Если самочувствие малыша улучшилось, а затем снова стало плохо, это может говорить о присутствии осложнений;
  • Каждый глубокий вздох приводит к сильному приступу кашля;
  • Появляется сильная бледность кожных покровов на фоне развития перечисленных симптомов;
  • Появление одышки.

Заразна ли пневмония?

Воспалительный процесс в легочной системе чаще всего появляется по причине размножения вируса и как осложнение перенесенного гриппа или ОРВИ. Самой пневмонией в таких случаях заболеть невозможно, но легко подхватить заболевание, которое стало первопричиной. То есть пневмония сама по себе не заразна, а развитие воспаления в лёгких – самостоятельное осложнение, которое возникло на фоне ослабленного иммунитета и неправильного самолечения.

Может ли пневмония пройти сама по себе без лечения?

Воспаление легких или пневмония — одно из самых опасных и частых заболеваний дыхательной системы. Опасность заключается в том, что не всегда специалисты успевают вовремя поставить диагноз. Люди не идут с кашлем и температурой к доктору, а предпочитают пару дней отлежаться дома, пока заболевание не распространится. Состояние может ухудшиться до двусторонней пневмонии, которая несет за собой тяжелые последствия, длительное лечение или хронические заболевания.

Сто лет назад, до открытия пенициллина, пневмония забирала жизни заболевших. Наука и медицина не стоят на месте — за сто лет наша жизнь кардинально изменилась. У людей в каждой аптечке лежат антибиотики, а в больницах проводят операции на современном оборудовании. Однако по данным РАН, пневмония все еще входит в список самых смертоносных инфекционных болезней, и ее не стоит недооценивать.

Пневмония сама не пройдет. Эта болезнь может привести к смерти человека, поэтому обращение к врачу жизненно важно. Лечение пневмонии должен назначать врач. Именно он определяет: нужны ли антибиотики и какие, а также решает вопрос о степени тяжести заболевания.

При пневмонии всегда высокая температура и сильный кашель, так ли это?

Это очень большое и опасное для здоровья заблуждение. Ошибки при диагностировании заболевания — одна из основных причин смертности от пневмонии. По данным врачей, до 30% случаев пневмонии не диагностируются или выявляются слишком поздно, так как люди не видят надобности приходить к врачу до появления высокой температуры. В итоге это приводит к ухудшению состояния человека и развитию тяжелых осложнений. Бессимптомная, скрытая, но самая настоящая пневмония нередко развивается у детей и у пожилых людей. Главная и самая опасная проблема диагностики пневмонии у пожилых пациентов заключается в том, что болезнь успешно маскируется под различные хронические заболевания. В таком случае она проходит без самого главного для нас маркера заболевания — без температуры. Как тогда понять, что пневмония проходит у взрослого человека? — Наблюдать за своим организмом, и своевременно при ухудшении самочувствия обращаться к врачу.

При наличии каких признаков следует обратиться к доктору?

  • повышенная потливость;
  • слабость;
  • одышка.

К слову, миф о том, что пневмония обязательно сопровождается сильным кашлем — всего лишь миф. Эта проблема в большинстве своем свойственна не старшему поколению, а детям. Нередки случаи, когда пневмония прогрессирует, а кашля нет. Если вовремя не обратиться к врачу и не поставить диагноз, то у ребенка могут появиться хронические последствия.

Читайте также:
Симптомы, диагностика и леченеи Трахеидного бронхита

Воспаление легких у детей можно выявить по следующим симптомам:

  • одышка и боль в груди при передвижении;
  • боль при повороте туловища
  • невозможность сделать глубокий вдох;
  • тахикардия;
  • непереносимость физической нагрузки;
  • быстрая утомляемость;
  • слабость;
  • человек выглядит бледным, но с ярким нездоровым румянцем.

Как передается пневмония?

Заболевание может передаваться разными способами, среди которых:

  • Воздушно-капельный способ. Во время заболевания на слизистой оболочке рта и носа образуются капли, которые распространяются по воздуху во время чихания и кашля. Заразиться воздушно-капельным путем можно в любом общественном месте: больнице, магазине, общественном транспорте. Патогенный возбудитель распространяется по воздуху вместе с частичками слизи, мокроты, слюны.
  • Контактный. Также инфекция передается во время соприкосновений – рукопожатия, объятия, поцелуя. Люди подвергаются инфекции, когда прикасаются к загрязненным предметам или во время того, когда трогают грязными руками рот, глаза, нос.
  • Бытовой. Инфекция может передаваться через полотенца, посуду и постельное белье общего пользования. Поэтому больного нужно снабдить личными предметами гигиены, и по мере возможности чаще их менять и стирать.

Однако обрабатывать предметы личной гигиены нужно очень тщательно. Доказано, что вирусный микроорганизм способен выживать до 4 часов на любой поверхности. Болезнетворным бактериям нестрашен мороз, даже хлоркой его можно уничтожить лишь спустя пять минут после непосредственной обработки.

  • Фекальный. Вирус выживает до двух суток в фекальных массах при нормальном опорожнении кишечника. Можно легко перенять заболевание при неправильной уборке унитаза или личной гигиене. Чтобы не произошло заражения, особенно от маленьких детей, важно постоянно мыть руки после уборки детского горшка, часто менять подгузники и тщательно мыть место испражнения.
  • Пневмония и бронхит: в чем различие?

    Оба заболевания оказывают влияние на дыхательную систему человека, а значит имеют схожие симптомы. Зачастую две патологии бывает сложно отличить друг от друга.

    Пневмония Бронхит
    В большинстве случаев сопровождается резким повышением температуры до 38-39° и лихорадочным состоянием. Наблюдается незначительное повышение температуры. Сопровождается сильным сухим кашлем. В некоторых случаях может появиться мокрота зеленоватого цвета или с прожилками крови. Влажный кашель, мокрота имеет светлый оттенок.
    При прослушивании грудной клетки слышны «влажные» хрипы. При прослушивании грудной клетки слышны «сухие» хрипы.

    Как происходит диагностика пневмонии?

    Если заболеванием страдает ребенок, нужно обратиться за осмотром педиатра. Если взрослый – запишитесь на прием к терапевту, который направит вас при необходимости к узкопрофильному специалисту. Врач проведет внешний осмотр, соберет анамнез, изучит историю болезни и узнает о проявляющихся симптомах заболевания.

    Вас направят на сдачу лабораторных анализов:

    • Общий анализ крови;
    • Общий анализ мочи;
    • Анализ мокроты – проводится для определения воспалительного процесса в организме, а также возбудителя пневмонии и его чувствительности к антибиотикам.

    Из диагностических методов исследования вам назначат:

    • Рентгенографию грудной клетки – на снимках появляются затемнения в местах поражения тканей;
    • Компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию – используют в качестве дополнительных мер, когда другие методы не позволяют поставить точный диагноз.

    Способы лечение пневмонии

    Если пневмония имеет бактериальную природу, назначают прием антибиотиков. Их эффективность можно оценить через 48-72 часа. Если температура спадает, кашель становится реже, а пациент начинает чувствовать себя лучше, прием продолжается. Прерывать курс лекарств нельзя, и важно принимать их правильно по предписанию врача. Если антибиотики не помогают, назначают другое лечение или меняют на препарат из другой группы.

    При вирусной пневмонии антибиотики не эффективны, поэтому назначают противовирусные препараты. В качестве вспомогательных веществ могут быть назначены витамины и иммуномодуляторы.

    Как только температура тела больного вернулась к норме, можно назначать физиотерапию. Она позволяет вывести мокроту из лёгких. Для этого нередко принимают и фитопрепараты, например, корень солодки или комплексные грудные сборы.

    Вместе с медикаментозным лечением больным необходим постельный режим, питание с содержанием белка и витаминов, обильное теплое питье. Для лучшего эффекта рекомендуются терапевтические методы – электрофорез, ингаляции, массаж, магнитотерапия и т.д.

    Прививка от пневмонии как профилактика

    Прививаться от пневмококковой инфекции стоит в тех случаях, когда:

    • Происходят частые вспышки заболеваний;
    • Посещение зон общественного пользования;
    • Работа в бактериологической лаборатории;
    • Частые пневмонии, ОРВИ и грипп, от которых страдает пациент.

    Существует несколько препаратов, которые вводятся внутривенно от защиты от заболевания. Все они отличаются по своему составу, стоимости и широтой спектра действия.

    Во взрослом возрасте прививка ставится единоразово, стойкая иммунная реакция на возбудителя вырабатывается через 2-3 недели. Но при этом специалисты рекомендуют прививаться раз в 5 лет.

    Диагностикой и лечением пневмонии занимаются специалисты клиники «Медюнион». Записаться на прием к специалисту вы можете одним из удобных для вас способов:

    Рейтинг
    ( Пока оценок нет )
    Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
    Добавить комментарий

    ;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: