Оказание неотложной помощи при бронхиальной астме

Приступ бронхиальной астмы

Что делать в случае развития приступа астмы, и как распознать его приближение, должно быть написано в вашем индивидуальном плане действий при астме. Лечение приступа бронхиальной астмы, как правило, заключается в принятии одной или нескольких доз препарата неотложной помощи.

Если состояние продолжает ухудшаться, необходима госпитализация в больницу. Для лечения в больнице используют кислород, препараты для неотложной помощи (бронхолитики быстрого действия) и лекарства для поддерживающей терапии, чтобы вновь взять астму под контроль. После развития приступа астмы, нужно пересмотреть индивидуальный план действий, чтобы выяснить причину ухудшения и скорректировать лечение.

Признаки того, что приступ астмы на подходе у всех разные. Поскольку каждый организм индивидуален. Но есть общие симптомы, зная которые можно предугадать приближение приступов:

  • изменение цвета кожи рук и лица – наличие синюшного оттенка;
  • повышенное потоотделение;
  • при дыхании отчетливо слышатся хрипы;
  • частый «лающий» кашель практически без выделения мокроты;
  • отделение мокроты, после которого приступ стихает.

Предвестниками неаллергического приступа так же являются кашель, общая слабость и головная боль. Нередко случается, что и медикам тяжело обнаружить раздражитель, вызвавший приступ, не говоря уж об обычном человеке. Но астматики, которые живут с этой проблемой достаточно долгое время, могут по собственным ощущениям диагностировать начинающийся астматический приступ.

Сам приступ характеризуется активным наступающим удушьем, возникающим из-за спазма бронхов. Длительность острого состояния варьируется от трех минут до 5 часов.

Доврачебная помощь при приступе бронхиальной астмы должна производиться быстро и оперативно. Иначе ухудшение состояния пациента может привести к повышению частоты приступов и усилению их интенсивности. Даже если человек не знает правильной последовательности действий, необходимо постараться успокоить пациента и вызвать скорую быстрее, чем состояние ухудшится.

Существует специальный алгоритм оказания помощи, отвечающих за снятие симптомов болезни. Соблюдение данных рекомендаций при приступе бронхиальной астмы поможет нормализовать астматику общее состояние.

Снижают приступ удушья при бронхиальной астме такие действия:

  • Во-первых, постараться успокоиться и помочь астматику нормализовать дыхание, поскольку возможность остановить приступ астмы, зависит от расслабления и успокаивания астматика.
  • Второе, что необходимо сделать – открыть окно, чтобы помещение быстро наполнилось свежим увлажненным воздухом.
  • Необходимо помочь астматику принять правильное положение в пространстве. Лучше всего, если он будет сидеть. Пациент может стоять, привалившись к стене, но ни в коем случае нельзя допускать положение лежа на спине. Допустимый максимум – лежа на боку.
  • Голову астматика нужно слегка наклонить вниз, что поможет ему нормально дышать и не захлебнуться быстро отходящей мокротой.
  • Необходимо устранить всё, что мешает спокойному и размеренному дыханию – галстук, украшения, тугой воротник.
  • Следует удалить аллерген, если его наличие точно известно.
  • Есть способ спровоцировать снятие спазма болевым ударом в область коленей или локтей. Развитие шока в суставах разовьет нервный спазм и увеличит бронхи. Также может помочь приготовление специальной теплой ванны для конечностей. Но это возможно только в том случае, если больной ничего не ел, и в дыхательных путях нет пищевых продуктов.
  • В случае если у астматика есть препараты для быстрого купирования приступа бронхиальной астмы, а также ингаляционный аппарат, важно срочно ими воспользоваться, но при этом строго соблюдая предписанную врачом дозировку. Чтобы купировать приступ ингалятор рекомендуется применять каждые 20-25 минут.

В случае, когда у человека отсутствует ингалятор, способный помочь ему побороть приступ, или если не удается прекратить приступ необходимо позвонить в службу скорой медицинской помощи, где опытные медики проинформируют, какие действия следует осуществить и каким средством облегчить состояние до их приезда.

Приступ бронхиальной астмы у детей

Бронхиальная астма (БА) – хроническое воспалительное заболевание респираторного тракта, проявляющееся рецидивирующими приступами удушья. Основой патологических изменений при БА является хронический воспалительный иммунный процесс в бронхиальной стенке, который вызывает развитие бронхиальной обструкции. Обструкция бронхов обусловлена нарушением тонуса гладкой мускулатуры, отеком бронхиальной стенки, эластичностью паренхимы и секрецией слизи в просвет бронхов. Обострение БА связано с усилением воспаления дыхательных путей и у чувствительных лиц может быть индуцировано респираторной инфекцией, воздействием аллергенов или профессиональных сенсибилизирующих факторов.

Приступ БА – остро развивающийся и/или прогрессивное ухудшающееся экспираторное удушье, затрудненное и/или свистящее дыхание, спастический кашель или сочетание этих симптомов при резком снижении показателя пиковой скорости выдоха.

Оказание неотложной помощи при приступе бронхиальной астмы у детей

Для оказания неотложной помощи при приступе БА используются три основные группы препаратов:

  • ингаляционные b2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол) и комбинированный бронхоспазмолитик беродуал (b2-агонист и М-холинолитик) – препараты первого выбора;
  • метилксантины – препараты второго выбора;
  • М-холинолитики (атровент) – препараты последнего выбора. Показаниями для метил-ксантинов короткого действия (теофилиин) являются: отсутствие ингаляционных b2-агонистов быстрого действия; отказ родителей от ингаляционной терапии; тяжелый приступ БА, резистентный к b2-агонистам.
Читайте также:
Профилактика бронхиальной астмы: первичная, вторичная, третичная

Неотложная помощь при приступе БА легкой степени тяжести:

  • усадить ребенка с упором на руки для уменьшения гипоксии, успокоить ребенка и родителей;
  • обеспечить доступ свежего воздуха, расстегнуть стесняющую одежду;
  • однократная ингаляция одного из бронхоспазмолитических препаратов: беротек Н, сальбутамол, беродуал – 1-2 ингаляционных дозы из дозирующего аэрозольного ингалятора или возрастная доза через небулайзер*;
  • оценить эффект через 20 мин;
  • при нестабильном состоянии, симптомы прежние или нарастают, пиковая скорость выдоха (ПСВ) менее 80 % – повторить ингаляцию бронхоспазмолитиков каждые 20 мин. в течение 1 часа;
  • при неудовлетворительном эффекте – переоценить состояние. См. алгоритм терапии среднетяжелого приступа.

*- При отсутствии возможностей для аэрозольтерапии как альтернативу можно использовать прием b2–агонистов короткого действия в таблетках или сиропе в возрастной дозировке.

После ликвидации приступа продолжить ингаляции или пероральный прием стартового бронхолитика течение 1-2 суток с интервалом 3-4 час.

Неотложная помощь при приступе БА средней степени тяжести:

  • усадить ребенка с упором на руки для уменьшения гипоксии, успокоить ребенка и родителей;
  • обеспечить доступ свежего воздуха, расстегнуть стесняющую одежду;
  • ингаляции увлажненного 100 % кислорода (по прибытии бригады скорой помощи);
  • ингаляция одного из бронхоспазмолитических препаратов: беротек Н, сальбутамол, беродуал (предпочтителен) – 1-2 ингаляционных дозы из дозирующего аэрозольного ингалятора или возрастная доза через небулайзер;
  • при отсутствии дозирующего аэрозольного ингалятора или небулайзера возможно введение 2,4 % раствора эуфиллина в дозе 4-5 мг/кг (0,15-0,2 мл/кг) на изотоническом растворе натрия хлорида в/венно струйно в течение 10-15 мин. (эуфиллинвнутримышечно, ингаляционно или в свечах не применятся!);
  • оценить эффект через 20 мин.;
  • при нестабильном состоянии, симптомы прежние или нарастают, ПСВ менее 80 % – повторить ингаляцию бронхоспазмолитика до трех раз каждые 20 мин. в течение первого часа;
  • при неудовлетворительном эффекте – ввести преднизолон в дозе 1-2 мг/кг парентерально или дать внутрь. Повторить ингаляцию бронхоспазмолитика через небулайзер.
  • при неудовлетворительном эффекте – см. терапия тяжелого приступа. Госпитализация в стационар.

После ликвидации приступа продолжить терапию ингаляции бронхолитиков в течение нескольких суток с интервалами 3-4 часа. Если пациент получал базисную терапию кортикостероидами, суточная доза препарата увеличивается в 1,5-2 раза сроком на 7-10 дней.

Неотложная помощь при тяжелом приступе БА:

  • вызов скорой помощи и срочнаягоспитализация;
  • оксигенотерапия через маску или носовой катетер;
  • при отсутствии признаков их передозировки – ингаляция b2-агонистов (беротек, сальбутамол) через небулайзер каждые 20 мин. в течение 1 часа. Оптимально сочетание b2-агонистов с М-холинолитиками (атровент) или использование беродуала;
  • при отсутствии ингаляционной техники (недоступны небулайзер и дозирующий ингалятор) – или при недостаточном эффекте от ингаляционных методов – ввести 2,4 % раствор эуфиллина в/венно струйно медленно в течение 20-30 мин. в дозе 4-5 мг/кг (0,15-0,2 мл/кг, не более 10 мл); о
  • одновременно с бронхоспазмолитиками – ввести внутривенно, в/мышечно преднизолон – 2 мг/кг;
  • при отсутствии эффекта ежечасной ингаляционной терапии, а также если больной не может создать пик потока на выдохе – введение b-адреномиментиков – 0,05% р-ра алупента (астмопента) 0,1 мл/год жизни (но не более 1,0 мл) в/мышечно или 0,1% р-ра эпинефрина (адреналина) п/кожно 0,01 мл/кг веса (максимальная доза 0,3 мл). Адреналин вводится п/кожно с интервалом 5 минут, не более 3 раз. Повторить введение преднизолона в дозе 2 мг/кг в/мышечно или в/венно.

Важно! При симптомах передозировки b2-агонистов в результате самолечения (тахикардия, сердцебиение, беспокойство, нарушение сна, тремор, дрожь, синдром “запирания легкого”) показано введение эуфиллина (теофилилна) в дозе 5-6 мг/кг (0,25 мл – 2,4%- р-ра эуфиллина на 1 кг массы тела) в/венно (лучше капельно) в течение 10-15 минут. Если ребенок в последние 6 часов получал эуфиллин, то доза уменьшается на 25%.

  1. Нельзя использовать более 8 ингаляций b2 – агонистов в сутки, даже детям старшего возраста.
  2. Не рекомендовано введение во время приступа муколитических средств, седативных и антигистаминных препаратов. Муколитические препараты (бромгексин, амброксол) назначаются в постприступном периоде при наличии остаточных явлений.

Показания для госпитализации при БА:

  • тяжелый приступ;
  • отсутствие ответа на бронходилатационную терапию в течение 1-2 час.;
  • наличие факторов риска смерти от бронхиальной астмы;
  • угроза остановки дыхания;
  • длительный (более 1-2 недель) период обострения БА;
  • неблагоприятные бытовые условия;
  • невозможность оказания неотложной помощи в домашних условиях.

Техника использования дозированного аэрозоля: 1. Встряхнуть ингалятор. 2. Снять колпачок. 3. Перевернуть ингалятор дном вверх. 4. Больного усадить (ингаляция производится стоя или сидя). 5. Слегка запрокинуть голову. 6. Сделать полный медленный выдох. 7. Плотно обхватить мундштук ингалятора губами. 8. Начать делать вдох и в это время нажать на дно баллончика. 9. Закончить глубокий вдох. 10. Сделать спокойный выдох. 11. Подождать 30 секунд, ингаляцию повторить.

Читайте также:
Как ставить уколы в антибиотиков при бронхите

Витамин D и здоровье детей

Основные дифференциальные показатели у детей

Оказание неотложной помощи при бронхиальной астме

Бронхиальная астма (БА) – гетерогенное забо­левание, характеризующееся хроническим воспале­нием дыхательных путей, наличием респираторных симптомов (свистящих хрипов, одышки и кашля), которые варьируют по времени и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей.

Клинические признаки, повышающие вероят­ность наличия БА:

  • выявление более одного из следующих симпто­мов: хрипы, удушье, чувство заложенности в груд­ной клетке и кашель (ухудшение симптомов ночью и рано утром, возникновение симптомов при физиче­ской нагрузке, воздействии аллергенов и холодного воздуха, после приема аспирина или бета-адренобло­каторов);
  • наличие атопических заболеваний в анамнезе;
  • наличие астмы и/или атопических заболеваний у родственников;
  • распространенные сухие свистящие хрипы при аускультации грудной клетки;
  • низкие показатели пиковой скорости выдоха или объема форсированного выдоха за 1 с (ретро­спективно или в серии исследований), не объясни­мые другими причинами;
  • эозинофилия периферической крови, не объяс­нимая другими причинами.

Клиническая картина приступа БА: часто в дебю­те – кашель, удлиненный выдох, шумное свистящее дыхание, тахикардия и артериальная гипертензия, беспокойство, чувство страха, потливость, набухание шейных вен.

Симптомы тревоги и жизнеугрожающего присту­па БА:

  • быстро нарастающая одышка (у взрослых число дыханий (ЧД) более 25 в минуту);
  • невозможность говорить из-за одышки;
  • участие в дыхании вспомогательной мускулатуры;
  • цианоз кожи с сероватым оттенком;
  • спутанность сознания или кома;
  • слабый вдох, ЧД более 30 или менее 12 в минуту;
  • число сердечных сокращений (ЧСС) более 120 в минуту или брадикардия (ЧСС менее 50 в минуту);
  • артериальная гипотензия;
  • «немое легкое» (дыхательные шумы при аускультации не выслушиваются).

При оказании помощи предпочтительнее исполь­зовать ингаляционную терапию при помощи небу­лайзера и инфузионные формы противоастматиче­ских лекарственных средств.

Пациенты с высоким риском смерти, связанной с БА, требуют повышенного внимания и должны помнить о необходимости обращения за медицин­ской помощью в самом начале обострения. К этой группе относятся пациенты:

  • с наличием в анамнезе жизнеугрожающего обо­стрения БА;
  • наличием в анамнезе эпизода искусственной вентиляции легких (ИВЛ) по поводу обострения БА;
  • наличием в анамнезе пневмоторакса или пнев­момедиастинума;
  • психологическими проблемами (отрицание за­болевания);
  • социоэкономическими факторами (низкий до­ход, недоступность медикаментов);
  • недавним уменьшением дозы или полным пре­кращением приема ГКС;
  • низким комплаенсом к терапии;
  • со снижением восприятия одышки;
  • госпитализированные по поводу обострения БА в течение последнего года.

Причины обострения бронхиальной астмы

К обострению БА могут привести различные триггеры, индуцирующие воспаление дыхатель­ных путей или провоцирующие острый бронхо­спазм. К основным триггерам относятся бытовые и внешние аллергены, аэрополлютанты, инфекции респираторного тракта (в основном вирусы, чаще всего риновирусы), гастроэзофагеальный реф­люкс, физическая нагрузка, метеофакторы (высо­кая влажность, перепады атмосферного давления), непереносимость некоторых пищевых продуктов, стрессы и др.

К факторам риска развития обострений относятся:

  • наличие симптомов неконтролируемой БА;
  • плохая приверженность терапии или не назначе­ны ИГКС;
  • чрезмерное использование короткодействую­щих бета2-агонистов;
  • низкий ОФВ1, особенно 30 в минуту) соче- тается с затрудненным и замедленным выдохом. В дыхании участвуют мышцы грудной клетки и верх­него плечевого пояса, грудная клетка находится в по­ложении максимального вдоха, диафрагма опущена, ее движения ограничены, кашель неэффективный, мокрота не отделяется, диффузный цианоз.

Циркуляторный синдром складывается из сину­совой тахикардии свыше 120 сокращений в минуту, повышения артериального давления (АД) в первой стадии АС и его снижения во вторую стадию, нарас­тающих клинических признаков правожелудочковой недостаточности: набухания шейных вен, увеличе­ния печени, пастозности или отека ног.

Нейропсихический синдром – это комплекс сим­птомов гипоксического возбуждения, которое в позд­них стадиях сменяется депрессией, неадекватной реакцией больного, дезориентацией его во времени и пространстве; часто возникают судороги, которые предшествуют коматозному состоянию.

В течении АС выделяют три стадии:

1-я стадия – относительной компенсации. Харак­теризуется длительным некупирующимся приступом удушья, резистентным к симпатомиметикам и ме­тилксантинам. Пациента беспокоит сильный кашель без отхождения мокроты. Межреберные промежутки втянуты, возникает цианоз носогубного треугольни­ка. Пациент сидит, упершись руками в колени и на­клонившись вперед (положение ортопноэ). Больной возбужден, но его действия адекватны, сознание яс­ное. Признаки респираторного синдрома: учащенное шумное дыхание с удлиненным выдохом. Над всей поверхностью легких выслушиваются сухие свистя­щие хрипы, АД повышено, пульс частый, удовлетво­рительного наполнения.

2-я стадия – декомпенсации, или «немого лег­кого». Бронхоспазм более выражен, одышка уси­ливается. Состояние пациента тяжелое, положение ортопноэ, цианоз губ и кожных покровов, над- и под­ключичные ямки втянуты. Возбуждение периодиче­ски сменяется торможением. При аускультации над всей поверхностью или на большем участке обоих легких в результате обтурации бронхов не прослу­шиваются дыхательные шумы (появление участков «немого легкого»). Пульс частый (до 140 в минуту), слабого наполнения, аритмии, артериальная гипотен­зия, тоны сердца глухие, возможен ритм галопа.

3-я стадия гипоксически-гиперкапнической комы. Состояние крайне тяжелое. Тахипноэ сменя­ется аритмичным поверхностным дыханием, при аускультации легких отсутствуют дыхательные шумы в легких, больной без сознания, потере созна­ния нередко предшествуют судороги. Наблюдаются разлитой диффузный цианоз, холодный пот. Пульс нитевидный, аритмичный, АД резко снижено или не определяется, коллапс, тоны сердца глухие, часто ритм галопа, возможна фибрилляция желудочков.

Последовательность мероприятий по оказанию неотложной помощи фельдшерской бригадой

При обоснованном подозрении на приступ БА (с учетом клинической картины и анамнеза) фельдшер­ской бригаде следует вызвать специализированную реанимационную или бригаду интенсивной терапии (БИТ) и одновременно оказать неотложную помощь:

  • открыть окно, успокоить пациента, расстегнуть стесняющую его одежду, придать наиболее удобное положение (с целью уменьшения нагрузки на сердеч­но-сосудистую систему и гипоксии);
  • провести пульсоксиметрию (с целью выявле­ния гипоксемии), дать через носовые катетеры ув­лажненный кислород со скоростью 4–10 л/мин;
  • шанс снять приступ без лекарств мал, поэтому спросить, есть ли у пациента карманный ингалятор или противоастматические препараты, назначенные врачом. Если пациент уже использовал ингаля­цию бета 2-агонистов в течение последних суток 6 и более раз, а симптоматика БА прогрессирует, за­претить ему ингаляции для профилактики разви­тия резистентности к лечению;
  • проконтролировать гемодинамику, температуру, ЧД (для выявления осложнений);
  • снять ЭКГ, передать старшему врачу в режи­ме телемедицины.

Основные мероприятия по лечению обострений включают (в порядке их назначения и в зависимости от тяжести обострений) повторные ингаляции брон­холитиков быстрого действия, раннее применение системных ГКС, кислородотерапию. Целью лечения является как можно более быстрое устранение брон­хиальной обструкции и гипоксемии и предотвраще­ние дальнейших рецидивов.

Ведение пациентов с обострением бронхиальной астмы на догоспитальном этапе

Нетяжелые обострения, для которых характерны снижение пиковой скорости выдоха на 25–50%, ноч­ные пробуждения из-за БА и повышенная потреб­ность в бета2-агонистах короткого действия обычно можно лечить в амбулаторных условиях. Если паци­ент отвечает на увеличение дозы бронхолитика уже после первых нескольких ингаляций, необходимость обращения в отделение интенсивной терапии отсут­ствует, однако дальнейшее лечение под наблюдением врача первичного звена может включать применение системных ГКС.

Следует также провести обучение пациента и пе­ресмотреть поддерживающую терапию.

При легком и среднетяжелом обострениях опти­мальным и наиболее экономичным методом быстрого устранения бронхиальной обструкции является мно­гократное применение ингаляционных бета2-агони­стов быстрого действия (от 2 до 4 ингаляций каждые 20 мин в течение первого часа). После первого часа необходимая доза бета2-агонистов будет зависеть от степени тяжести обострения. Легкие обострения ку­пируются 2–4 дозами с помощью небулайзера каж­дые 3–4 ч; обострения средней тяжести потребуют 6–10 доз каждые 1–2 ч.

  • придать больному максимально комфортное по­ложение в постели;
  • подать увлажненную кислородно-воздушную смесь (30–40% кислорода – 2–4 л/мин через носовые катетеры);
  • провести инфузионную терапию: внутривенно капельно 5%-й раствор глюкозы, реополиглюкин или другой коллоид; общий объем инфузий – 50мл/кг массы тела в сутки; при перегрузке правых отделов сердца – 25 мл/кг/сут; контроль АД, ЧД, ЭКГ;
  • дать бронходилататоры: при сохраненном созна­нии – ингаляция с помощью небулайзера: сальбута­мол 5 мг, затем по 2,5 мг каждые 20 мин, или 1–2 мг (20–40 кап.) фенотерола, или 1,5–2 мл беродуала. При нарушении сознания и угрозе остановки дыха­ния – подкожно адреналин (эпинефрин) 0,3 мл (каж­дые 20 мин в течение первого часа или до получения эффекта);
  • дать системные ГКС – преднизолон до 6 мг/кг/сут парентерально или 1 мг/кг/сут внутрь (внутривен­но медленно в течение 20 мин ввести 90 мг пред- низолона или 8 мг дексаметазона на 5%-м растворе глюкозы);
  • если в течение последних 24 ч не применялись препараты теофиллина: внутривенно раствор эуфиллина в течение 20 мин в дозе 3–6 мг/кг, затем внутривенно капельно (у курильщиков – 0,8 мг/кг/ч; при тяжелой хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) – 0,4 мг/кг/ч; при застойной сердеч­ной недостаточности – 0,2 мг/кг/ч; без сопутству­ющей патологии – 0,6 мг/кг/ч). В условиях СНМП – 5–10 мл 2,4%-го раствора эуфиллина внутривен­но медленно. При угнетении дыхания на фоне утраты сознания – брадипноэ (ЧД 160 в мин), общее утомление, истощение пациента, утомление дыхательных мышц, рефрактерная гипок­семия.

Причины смерти при АС (летальность при АС – от 16,5%): прогрессирующее астматическое состоя­ние, не поддающееся терапии, неадекватная терапия (передозировка бета-агонистов, теофиллина), при­менение седативных или наркотических средств, ле­гочная патология (инфекция, пневмоторакс), некор­ректное проведение ИВЛ (баротравма). При наличии показаний для госпитализации после возможной ста­билизации состояния необходимо доставить пациен­та в стационар, обеспечив во время транспортировки наблюдение и продолжение лечения с мониторингом АД, ЧСС, ЧД, ЭКГ, оценки уровня сознания по шкале комы Глазго.

Использованная литература

  1. Острая дыхательная недостаточность: алго­ритм оказания скорой медицинской помощи взросло­му населению фельдшерской бригадой / Н. П. Новико­ва, Т. В. Авраменко, В. И. Пукита., В. Н. Тарасевич // Медицинские знания. – № 2. – 2012. – С. 7–9.
  2. Отек легких: алгоритм оказания скорой ме­дицинской помощи взрослому населению фельдшер­ской бригадой / Н. П. Новикова, Т. В. Авраменко, В. Н Тарасевич, С. В. Филинов // Медицинские знания. – № 3. – 2017. – C. 13–16.
  3. Приказ Министерства здравоохранения Ре­спублики Беларусь от 30.09.2010 № 1030 «Об ут­верждении клинического протокола оказания скорой (неотложной) медицинской помощи взрослому на­селению и признании утратившими силу отдельных структурных элементов приказа Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 13 июня 2006 г. № 484».

Подготовили сотрудники кафедры скорой медицинской помощи

и медицины катастроф БелМАПО Т. В. Авраменко, Н. П. Новикова, С.В. Филинов

Ведение больных бронхиальной астмой на догоспитальном этапе

Первой инстанцией, в которую обращаются больные по поводу обострения бронхиальной астмы (БА), является скорая медицинская помощь (СМП). По данным ННПОСМП, доля БА составляет от 3 до 5 % от общего количества

Первой инстанцией, в которую обращаются больные по поводу обострения бронхиальной астмы (БА), является скорая медицинская помощь (СМП). По данным ННПОСМП, доля БА составляет от 3 до 5 % от общего количества вызовов СМП, 10–25% пациентов госпитализируются, а догоспитальная летальность составляет 0,04% от общего количества вызовов (А. Л. Верткин, Л. С. Намазова, 2001, 2002).

В нашей стране неотложная терапия при обострении БА нередко проводится устаревшими и утратившими свою клиническую значимость лекарственными средствами. Так, на II Международном конгрессе «Скорая помощь-2001», отвечая на вопросы анкеты, врачи СМП среди средств, которые они используют для лечения обострения БА, называли: эуфиллин (90%), адреналин (45%), супрастин (28%), димедрол (19%), реланиум (17%), сердечные гликозиды (16%), но-шпу (14%), папаверин и фуросемид (по 12%), анальгин и глюконат кальция (по 9%). Данные препараты не только малоэффективны, но их использование, кроме того, сопровождается высокой частотой побочных действий, приводит к росту повторных вызовов и госпитализаций, а также в значительной степени повышает расходы на лечение. Особенно трагичными бывают последствия применения этих лекарственных средств у детей, пожилых больных и пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). Более того, использование этих препаратов врачами СМП у больных в ургентных состояниях приводит к тому, что пациенты начинают верить именно в эти препараты, вводимые, как правило, парентерально. В дальнейшем они приобретают их самостоятельно и без пользы применяют при обострении заболевания.

В соответствии с Глобальной стратегией по профилактике и лечению бронхиальной астмы (ВОЗ, 2002) и Федеральным руководством по использованию лекарственных средств (Москва, 2003) лечение обострения БА предполагает применение только селективных β2-агонистов короткого действия (сальбутамол, фенотерол), холинолитиков (ипратропия бромид), их сочетаний, обязательных при среднетяжелом и тяжелом приступах бронхиальной астмы, а также глюкокортикостероидов (ГКС) (метилпреднизолон, преднизолон, будесонид, беклометазон) и метилксантинов (теофиллин, эуфиллин). При этом особую роль приобретают новые технологии неинвазивных аэрозольных способов быстрой доставки препаратов в дыхательные пути, благодаря чему достигается высокая местная активность ингаляционных средств, позволяющая не только эффективно уменьшать проявления бронхоспазма, но и в значительной степени снижать частоту системных побочных эффектов.

Для лечения больных БА сравнительно недавно стали использоваться комбинации длительно действующих β2-агонистов (сальметерол, формотерол) и кортикостероидов (фликсотид, будесонид). Главным преимуществом такой комбинированной терапии является увеличение эффективности лечения БА даже при использовании низких доз ингаляционных кортикостероидов. Сочетание препаратов двух классов оказывает воздействие на различные проявления бронхиальной астмы, что может улучшить контроль заболевания. Отчетливо выраженные противовоспалительные свойства ингаляционных кортикостероидов обусловливают, при их назначении больным любого возраста с БА различной степени тяжести, возникновение хорошо известных клинических эффектов: повышение функциональных показателей внешнего дыхания, снижение бронхиальной гиперреактивности, уменьшение частоты обострений и выраженности симптомов, повышение качества жизни.

В последние годы все более широкое распространение при обострениях БА получает небулайзерная терапия (НБТ), которая позволяет местно вводить высокие дозы бронхоспазмолитиков с целью получения быстрого эффекта. Проведенные за рубежом исследования показали, что после внедрения в практику лечебных стандартов, предусматривающих использование небулайзерной терапии, наряду с улучшением качества медицинской помощи, уменьшилась стоимость лечения больных с обострением БА (Фармакопея США, 1977; Британское торакальное общество, 1999).

В России больные, часто обращающиеся в СМП при обострении БА, очень часто не стремятся продолжить лечение в профильных учреждениях. Есть и такие пациенты, для которых купирование приступа остается основным способом лечения, поэтому они предпочитают пользоваться услугами всегда доступной и бесплатной СМП. Между тем основными слагаемыми этой «бесплатной помощи» являются стоимость первичного вызова (амортизация оборудования, транспортные расходы, заработная плата персонала, налоги и др.) и затраты на лекарственные средства. В среднем размеры таких затрат в год составляют 13 204 886 руб., в том числе на медикаменты — 2 699 112 руб. Если к этому добавить деньги, потраченные на повторные вызовы (726 312 руб. и 148 460 руб. соответственно), то общая сумма, связанная с расходами только СМП, составит 13 931 198 рублей!

Можно ли в этой ситуации что-либо изменить? При условии совершенствования службы СМП, улучшения подготовки специалистов, а также материально-технического оснащения бригад, внедрения новых технологий экстренной помощи больным и стандартов современной терапии на этот вопрос можно ответить утвердительно.

С учетом накопленного опыта, данных литературы, а также рекомендаций медицинских и научных обществ были созданы Стандарт и Протокол ведения больных БА на догоспитальном этапе, переданные на рассмотрение в Экспертный совет МЗ РФ в 2002 г.

Первой моделью явился пациент с БА легкой степени тяжести обострения, в фазе острого состояния, без осложнений. Для этой модели определяющими явились следующие параметры: сознание не изменено либо имеет место возбуждение; речь сохранена; частота дыхания нормальная или увеличена до 30% нормы; участие вспомогательных мышц нерезко выражено; при аускультации свистящие хрипы, обычно в конце выдоха; ЧСС 50% нормы; участие вспомогательных мышц резко выражено; при аускультации резко выраженное свистящее дыхание или ослабление проведения; ЧСС >120 в мин; ПСВ —

А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
Л. С. Намазова, доктор медицинских наук, профессор
В. Л. Бараташвили, доктор медицинских наук
ННПОСМП, МГМСУ, РАМН, НЦЗД, Москва

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма (БА) – сложная медицинская, социально-экономическая проблема. До 10% населения планеты страдают различными видами БА. Развивается астма и в детском возрасте (50 %), и у взрослых до 40 лет. На распространенность и тяжесть течения бронхиальной астмы оказывают влияние генетические факторы, климат, экологическая обстановка, питание, эндокринные патологии, иммунодефицитные состояния.

Что такое бронхиальная астма

По определению ВОЗ бронхиальная астма – это полиэтиологическое хроническое воспалительное заболевание, затрагивающее дыхательные пути. Сопровождается периодической одышкой, приступами удушья. Отмечается заложенность в груди, ночной или утренний кашель с свистящими хрипами. Эти проявления связаны с обструкцией (сужением) просвета бронхиального дерева.

Диагностика и обследование при бронхиальной астме

Диагностика и обследование при бронхиальной астме проводится аппаратными методами, лабораторными и инструментальными исследованиями.
Рентгеноскопия и рентгенография на ранних стадиях заболевания неинформативны. При присоединении эмфиземы на рентгенограмме – повышенная воздушность легочной ткани.

Для детального изучения функциональных возможностей лёгких применяются:

  1. Рентгенокимография. Метод основан на графической регистрации движений легких во время дыхания. Изменения на кимограмме позволяет судить об нарушениях внешнего дыхания.
  2. Электрокимография – оценивает вентиляционную функцию легких.
  3. Рентгенокинематография – киносъемка рентгеновского изображения легких
  4. Пикфлоуметрия – определяет пиковую скорость выдоха (при астме снижается).
  5. Спирометрия измеряет жизненный объем легких и скорость выдоха.
  6. Пневмотахография фиксирует объемы вдыхаемого и выдыхаемого воздуха в форсированном режиме, что дает возможность обнаружить бронхиальную обструкцию.
  7. Бронхоскопию проводят для исключения других причин обструкции бронхов (инородное тело, опухоль), а также для определения клеточного состава жидкости, полученной после промывания бронхов.

Анализы при бронхиальной астме

Анализы при бронхиальной астме проводят как общеклинические, так и специфические для подтверждения диагноза.

  • Общий анализ крови: для астмы характерна эозинофилия, при инфекционнозависимом варианте – ускоренная СОЭ, лейкоцитоз.
  • Биохимия крови: при астме обнаруживается СРБ, увеличение фракций альфа и гамма-глобулинов, повышение активности кислой фосфотазы.
  • Общий анализ мочи
  • Кал на гельминты и простейшие.
  • Микроскопия мокроты бронхов: у больных БА обнаруживаются эозинофилы, макрофаги, нейтрофилы, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана.
  • Бактериологический анализ мокроты на патогенную микрофлору и чувствительность к антибиотикам.
  • Определение в сыворотке крови антител к инфекционным агентам (хламидии, грибы и другие)
  • Выявление вирусных антигенов в слизистой носоглотки методом ИФА.
  • Установление в крови и моче содержание стероидных гормонов.

Признаки бронхиальной астмы

К ранним факторам относятся:

  • Наследственная предрасположенность к аллергиям
  • Аллергические симптомы с высыпаниями и зудом с эпизодами отека губ и век.
  • Появление заложенности носа, слезотечения весной и летом в сухую погоду.
  • Внезапный кашель при контакте с домашними животными, при вдыхании табачного дыма, при выполнении сельскохозяйственных работ.
  • После физических нагрузок – слабость, вялость, повышенная усталость.

Приступы бронхиальной астмы

  • Начинается приступ с общего возбуждения, чихания, приступообразного кашля, одышки. Кожа бледная, влажная.
  • Мокрота становится более влажной, начинает отхаркиваться. Дыхание восстанавливается.

Бронхиальная астма: клинические рекомендации

Бронхиальная астма, код по МКБ-10

Бронхиальная астма, код по МКБ-10 J45.0 с уточняющими диагноз подрубриками. В Международной классификации болезней 10 пересмотра систематизирована информация о заболеваниях, каждому присвоен собственный код. Единое кодирование облегчает учётность и международную статистику, а также соблюдается принцип конфиденциальности при заполнении документов больного.
J45.0 – Астма с преобладанием аллергического компонента.
Аллергический бронхит; ринит с астмой. Атопическая астма. Экзогенная аллергическая астма. Сенная лихорадка с астмой.

  • J 45.1 – Неаллергическая астма идиосинкратического и эндогенного типа.
  • J 45.8 – Смешанная астма.
  • J 45.9 – Астма неуточненная. Астматический бронхит. Поздно начавшаяся астма.

Помощь при бронхиальной астме

  • Профилактика бронхиальной астмы разделяется первичную и вторичную.
  • Первичная профилактика БА начинается еще в антенатальном периоде плода, если у матери или отца ребенка имеются аллергические заболевания.
  • Правильное питание беременной,
  • Прием лекарств только по назначению врача.
  • Здоровый образ жизни: отказ от курения и алкоголя, достаточное нахождение на свежем воздухе, адекватная физическая нагрузка.
  • Стараться избегать встречи с потенциальными аллергенами.
  • После рождения ребенка: грудное вскармливание, введение прикорма с учетом исключения высокоаллергенных продуктов, закаливание, профилактика инфекционных заболеваний, вакцинация на фоне полного здоровья под прикрытием антигистаминных препаратов.

Вторичная профилактика проводится у больных для предупреждения приступов.

  • Книги хранить за стеклянными дверцами в шкафах.
  • Ограничить пользование косметикой.
  • Нельзя содержать в доме домашних животных.
  • Постоянно иметь с собой препарат для снятия приступа.
  • Необходимо выполнять специально подобранные физические упражнения, различные варианты дыхательной гимнастики.
  • Не заниматься самолечением, не принимать никаких медикаментов без назначения врача.
  • Периодические посещения врача-пульмонолога.
  • Самоконтроль заболевания с помощью пикфлуометра, который проводит оценку внешнего дыхания.
  • При профессиональных вредностях – перемена трудовой деятельности.

Атопическая бронхиальная астма

Провоцирующими факторами, влияющими на развитие болезни, являются неинфекционные экзоаллергены: пищевые, бытовые, пыльцевые и многие другие.
Полное устранение причинного аллергена переводит болезнь в стойкую длительную ремиссию. Атопическая астма передаётся по наследству, причём чаще проявляется у детей.

Степени бронхиальной астмы

Степени тяжести бронхиальной астмы определяются в зависимости от симптоматики и прогрессирующего нарушения внешнего дыхания.

  • Интермиттирующая легкая форма. Симптомы проявляются не чаще 1 раза в неделю, а ночные приступы наблюдается максимально дважды в месяц. Обострения носят кратковременный характер: от нескольких часов до нескольких дней. В межприступный период – симптомы отсутствует, функция дыхания не изменена.
  • Легкая персистирующа форма. Обострения еженедельные или чаще, нарушают активность и сон. Ночные приступы чаще 2 раз в месяц.
  • Персистирующая астма средней тяжести. Приступы ежедневные, ночные – чаще раза в неделю. Нарушены физическая активность и сон. Снижена функция внешнего дыхания.
  • Тяжелая персистирующая форма. Симптомы постоянные. Приступы, в том числе и ночные, частые. Физическая активность больного резко снижена, стойкая бессонница.

Бронхиальная астма: классификация

Классификация бронхиальной астмы строится в зависимости от следующих факторов:

Этиологические (причинные):

  1. Экзогенная.
  2. Эндогенная.
  3. Смешанная.

По степени тяжести (частота рецидивов):

  1. Легкая интермиттирующая (периодическая).
  2. Персистирующая (постоянная): легкая, средней тяжести, тяжелая.
  1. Хорошо контролируемая – редкие, менее 2 раз в неделю приступы без физических ограничений, при сохранении нормальной легочной функции.
  2. Частично контролируемая – симптомы появляются более 2 раз в неделю с ночными приступами и снижением активности.
  3. Неконтролируемая – поддерживающая терапия не помогает, приступы более 3 раз в неделю, со значительным снижением дыхательной функции.

Купирование бронхиальной астмы

Купирование приступов бронхиальной астмы выполняется индивидуально подобранной бронхорасширяющей терапией.
Используют аэрозольные селективные ? 2–адреномиметики в форме дозированных ингаляторов. Производят 2 вдоха спрея, повторное применение не ранее 20 минут. Передозировка приводит к развитию аритмии.
B2 – адреномиметики действуют долгое время, расслабляют гладкую мускулатуру бронхов, улучшают проницаемость сосудов и снимают отёк слизистых. Бронхи очищаются лучше, бронхоспазм блокируется, увеличивается сокращение диафрагмы.
Если приступ после применения препарата- бронходилататора не проходит, следует вызвать скорую помощь.

Осложнения бронхиальной астмы

Осложнения бронхиальной астмы развиваются при длительном течении заболевания, при неадекватной терапии и отражаются на многих системах и органах.

Осложнения в дыхательной системе:

  1. Астматический статус.
  2. Дыхательная недостаточность.
  3. Спонтанный пневмоторакс.
  4. Ателектаз.
  5. Эмфизема.
  6. Пневмосклероз.
  7. Гиперинфляция легких.

Осложнения на сердечную мышцу

  1. Развитие «легочного» сердца.
  2. Артериальная гипертензия.

Патогенное влияние на желудок и печень оказывают лекарственные препараты, применяемые в лечении БА. Под их действием развиваются гастриты и язвы желудка. Иногда наблюдаются желудочные кровотечения.

  • Гипоксия мозга приводит к расстройству психики.
  • Беттолепсия – нарушение сознания на высоте приступа кашля, возможно потеря сознания, судороги, непроизвольное мочеотделение и дефекация.

Другие осложнения

Кашель при бронхиальной астме

Инвалидность при бронхиальной астме

Инвалидность при бронхиальной астме назначается пациентам со стойким длительным тяжёлым (среднетяжелым) нарушением дыхательной функции, что ведет к ухудшению качества жизни.

Направление на комиссию по оформлению инвалидности выписывает терапевт.
Необходимые документы:

  1. заявление;
  2. паспорт (свидетельство о рождении для ребёнка до 14 лет);
  3. согласие больного на обработку документов;
  4. амбулаторная карта;
  5. направление на МСЭ;
  6. полис ОМС;
  7. выписной эпикриз из стационара и поликлиники;
  8. данные рентгенографии или флюроографии;
  9. результаты медицинских обследований.

Члены комиссии руководствуются не только начальным диагнозом, но и степенью контроля астмы, а также оценивают состояние больного в динамике после лечения в стационаре и реабилитационных мероприятий.
Основные критерии тяжести состояния при БА, которые учитываются при назначении инвалидности:

  • Срок установления диагноза – более 6 месяцев.
  • Степень тяжести астмы – не менее среднетяжелой.
  • Астма частично или полностью не контролируется.
  • В течение предыдущего года отмечалось 4 и более тяжелых приступов.
  • Внеплановая госпитализация.
  • Сопутствующие заболевания, негативно влияющие на течение БА.

Инвалидность 1 группы назначается пациентам с тяжелой рецидивирующей астмой, не поддающейся амбулаторному лечению. Больной не способен к самообслуживанию, нуждается в постороннем уходе.
Инвалидность 11 группы – астма тяжелая неконтролируемая, с осложнениями: «легочное» сердце, расстройство кровообращения, диабет.
Инвалидность 111 группы – астма средней тяжести, частично контролируемая. Дыхательная недостаточность от 40-60%. Одышка при физических нагрузках.

Лечение бронхиальной астмы

Лечение бронхиальной астмы – сложный и длительный процесс, включающий медикаментозное лечение с базисной (поддерживающей) и симптоматической (купирующей приступы) терапией, исключение причинных аллергенов, гипоаллергенную диету и общеукрепляющие мероприятия.
К дополнительным методам терапии, значительно улучшающим течение болезни, относят санаторно-курортное лечение (море, горы, соляные пещеры), лечебную физкультуру, массаж, закаливание.

Принципы лечения при рецидивах:

  • Кислородотерапия с помощью аппарата кислородного концентратора.
  • Назначение препаратов, разжижающих мокроту, облегчающих откашливание.
  • Антибиотики широкого спектра действия.
  • Применение бронхолитических средств.
  • При необходимости назначение механического дренажа бронхов катетером.
  • Использование кортикостероидных гормонов.
  • Санация хронических инфекционных очагов (синусит, тонзиллит).
  • Занятия ЛФК, психотерапия, применение транквилизаторов.
  • Физиотерапия.

Ингаляции при бронхиальной астме

Ингаляции при бронхиальной астме – это быстрый и действенный способ купирования приступов удушья. По сравнению с таблетками и инъекциями – результат мгновенный. Лучшим аппаратом для проведения ингаляций является небулайзер, который превращает лекарственный раствор в аэрозоль. В таком распыленном состоянии лекарство легко попадает в бронхи, снимает спазм гладкой мускулатуры, восстанавливает их проходимость, тем самым снимает симптомы астмы.

Противопоказания:

  • высокая температура;
  • частые обострения, когда приступы повторяются больше 2-х раз за неделю;
  • повышенное давление;
  • опасность лёгочных и носовых кровотечений;
  • осложнения со стороны миокарда;
  • гнойный процесс в лёгких.

Таблетки от бронхиальной астмы

Таблетки от бронхиальной астмы делятся на:

  1. Базисные – средства, предотвращающие развитие обострений.
  2. Симптоматические, снимающие острые приступы астмы.
  1. Бронходилататоры длительного действия снимают спазмы, облегчают дыхательный процесс.
  2. Кромоны – стабилизаторы мембран тучных клеток снимают отек слизистой бронхов и препятствуют повышению тонуса гладких мышц.
  3. Гормональные средства – системные глюкокортикоиды. Оказывают противовоспалительный и антигистаминный эффект, снимают аллергический отёк слизистых оболочек в бронхах.
  1. М-холинолитики короткого действия купируют приступ, расширяя дыхательные пути, давая возможность свободно поступать воздуху, выводят слизь.
  2. Ингаляционные глюкокортикоиды.
  3. Антилейкотриеновые противоастматические препараты обладают противовоспалительным и антигистаминным свойством.
  4. Муколитики разжижают густой бронхиальный секрет.
  5. Антибиотики назначаются при присоединении бактериальной инфекции.

Дыхательная гимнастика

Дыхательная гимнастика при бронхиальной астме дополняет терапию, но не заменяет лечение медикаментами. Упражнения желательно выполнять утром и вечером. В первое время делать по 8 повторений, постепенно доводя до 16.

Противопоказания к занятиям:

  • Во время сильного кашля
  • После приступа
  • При присоединении инфекции дыхательных путей
  • В жаркую сухую погоду
  • При плохом самочувствии
  • В душной, непроветренной комнате

Лёжа, после сна
На выдохе, сгибая ноги в коленях, подтягивать их к груди.

  • Вдохнуть ртом, а выдох делать попеременно одной ноздрёй, зажимая другую.
  • Зажать одну ноздрю и глубоко вдохнуть. Затем нужно закрыть другую ноздрю и сделать длинный выдох.
  • Вдохнуть носом, выдохнуть медленно через губы, вытянутые трубочкой.
  • Спина ровная, руки на коленях. Глубокий вдох носом и, выпрямляя руки как крылья, выдохнуть, поднимая согнутую ногу.
  • Резкий вдох, задержка на 3-4 сек. и выдох с произношением звука «з». В следующем подходе «ш».
  • Каждый день надувать воздушные шарики.
  • Вдыхать через коктейльную соломинку, выдыхать через неё же в сосуд с водой.
  • Глубокий вдох носом, надувая живот. Резкий выдох ртом, втягивая живот. Руки на поясе.
  • «Рубим дрова». Подняться на носочки, руки соединить вверху. С резким выдохом наклониться, имитируя удар топором по чурке.
  • Положение рук на нижней части груди. Медленно выдыхая тянуть «р», «пфф», «брррох», «дррох», «бррх», надавливая на грудную клетку.
  • Спокойный глубокий вдох, поднимая плечи. Выдох так же медленно, с опусканием плеч и произношением «кха».
  • «Oбнимашки». Стоя на носках, с вдохом наклониться вперёд и выпрямить руки в стороны. Выдыхая, обнять себя за плечи, скрещивая резко руки перед собой. После касания лопаток, развести руки и, продолжая выдох, обнять плечи ещё раз. Затем вдохнуть и выпрямиться.

Упражнения при бронхиальной астме

Упражнения при бронхиальной астме являются обязательным этапом в комплексном лечении. Они восстанавливают дыхательные функции, облегчают кашель, укрепляют организм, сокращают число приступов.
Занятия проводятся трижды в неделе по полчаса. В подходе 5-6 повторений с доведением до 8. Обязателен доступ свежего воздуха.

На первых трёх занятиях выполняется вводный комплекс:

  • Сидя, вдох через нос, выдох ртом.
  • Сидя, медленный вдох. На счет 1-2 – поднять руку и задержать дыхание, 3 – выдох, 4 – опустить руку.
  • Сидя на краю, руки на коленях. Сгибание и разгибание кистей и стоп.
  • Сидя, опереться спиной о спинку стула. Глубоко вдохнуть, затем выдохнуть и задержать дыхание на 2-3 сек.
  • Во время кашля, нажимать на грудную клетку.
  • Стоя, руки внизу. Поднимая плечи – вдох, опуская – выдох.

Постоянный комплекс

  • Дышать 40 сек, постепенно удлиняя выдох.
  • Стоя. Вдох – сжать кулаки, поднять кисти к плечам – выдох.
  • Вдохнуть. Подтягивая согнутую ногу к животу – выдох.
  • Руки вперёд, ладонями кверху. Отводя одну руку в сторону, поворот за рукой– вдох. Обратно – выдох.
  • Сидя, спина прямая. Наклоны в стороны, выдыхая, рука скользит по ножке стула.
  • Встать, ноги расставить, убрать руки на пояс. Сделать вдох, на выдохе пытаться свести локти.
  • Стоя – вдох. Садясь на стул – выдох.
  • Встать в стойку, ноги расставлены, руки на бёдра. На счет 1 – вдох, на 2 – с наклоном вперёд выдох.
  • Лёжа. При вдохе поднять руку, на выдохе опустить. Затем другой рукой.
  • То же самое проделать ногами.

Оказание неотложной помощи при бронхиальной астме

1. Смертность среди больных, госпитализированных с приступом бронхиальной астмы, составляет примерно 1,3%. Важное значение имеет тщательная дифференциальная диагностика; обнаружение хрипов на выдохе и бронхоспазма столь явно указывает на «бронхиальную астму», что альтернативные варианты, например эмболия легочной артерии или аспирация, часто просто не рассматриваются. Состояние больного может быстро стать угрожающим; признаками ухудшения являются втянутые межреберные промежутки, резкое снижение либо полное прекращение поступления воздуха в дыхательные пути, и угнетение сознания больного вплоть до комы. В этой ситуации следует немедленно начать вспомогательную вентиляцию легких с помощью лицевой маски с последующей интубацией трахеи и проведением ИВЛ во вспомогательном или управляемом режиме.

2. В число первоочередных мероприятий входят: определение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ), хотя в некоторых случаях определение этих показателей следует отложить до начала лекарственной терапии. Адекватная гидратация нередко способствует разжижению мокроты, поэтому необходимо наладить в/в инфузию жидкости. У больных с приступом бронхиальной астмы нередко отмечается гиповолемия, а гипотензия является главным осложнением. В то же время введение жидкости требует осторожности из-за опасности отека легких, возникновению которого может способствовать повышение отрицательного внутригрудного давления из-за нарушения вентиляции. Адреналин в дозе 0,5 мл (1:1000) вводят п/к. Для определения уровней Ра02, РаС02, рН, электролитов сыворотки крови и, по возможности, концентрации эуфиллина, необходимо получить пробу артериальной крови. Больной должен дышать увлажненным кислородом (Fi02 = 0,3), так как у этих больных почти всегда имеется гипоксемия, которая часто усугубляется в ходе лечения. Больным с приступом бронхиальной астмы проводят непрерывное мониторное наблюдение за ЭКГ и делают рентгенографию грудной клетки. Антибиотики назначают лишь при установленном инфекционном заболевании легких. Критериями улучшения являются самочувствие больного, данные физикального обследования и, более объективно, динамика ФЖЕЛ.

3. Для ингаляционного введения обычно используют селективный бета-2-адреномиметик, например сульфат орципреналина (до 10 мг на курс), хотя клинические исследования показали, что он почти не имеет преимуществ по сравнению с неселективными препаратами, например изадрином. Коррекцию метаболического ацидоза осуществляют осторожным введением гидрокарбоната натрия. Увеличение рН более 7,3 повышает эффективность лекарственных препаратов, но в то же время затрудняет оценку адекватности вентиляции.

4. Начальную дозу вводимого внутривенно эуфиллина (6 мг/кг в течение 20 мин) следует уменьшить, если больной ранее уже принимал содержащие теофиллин препараты. Затем начинают непрерывную инфузию по 0,5 мг/кг/ч; эту дозу снижают до 0,2 мг/кг/ч у больных с сердечной недостаточностью, заболеваниями печени или пневмонией и увеличивают до 0,7 мг/кг/ч для курильщиков. Оптимальная концентрация теофиллина в сыворотке крови составляет 15— 20 мкг/мл. Одним из многих используемых при бронхиальной астме глюкокортикоидных препаратов является гидрокортизон, который назначают в начальной дозе 7 мг/кг, а в дальнейшем вводят по 7 мг/кг каждые 8 ч.

5. Отсутствие эффекта от проводимой терапии может быть следствием пневмоторакса, обнаружить который можно на рентгенограмме грудной клетки. Следует оценить эффект от применения вводимых ингаляционно холинолитиков, например атропина (5—8 мг). Показаниями к эндотрахеальной интубации являются снижение уровня сознания, РаС02 > 60 мм рт. ст., упорный метаболический ацидоз, а также ослабление или исчезновение дыхательных шумов при аускультации. После интубации необходимый седативный эффект может быть достигнут введением наркотических препаратов и сибазона.

6. Фторотан является мощным ингаляционным средством для наркоза, способствующим расслаблению гладкой мускулатуры дыхательных путей. Экстракорпоральная — мембранная оксигенация крови позволяет реализовать действие лекарственных препаратов, также может быть проведен лаваж бронхиального дерева. Проведение экстракорпоральной оксигенации не влияет на смертность.

7. ИВЛ может быть прекращена, если больной в сознании, контактен и может самостоятельно дышать в течение 45 мин, обеспечивая уровень РаС02 менее 50 мм рт. ст. и ФЖЕЛ свыше 10 мл/кг.

Пульмонолог «СМ-Клиника» рассказала о больничной пневмонии у взрослых

Внутрибольничные пневмонии развиваются у пациентов стационаров, особенно отделений реанимации и интенсивной терапии. Это очень опасные заболевания, летальность у них составляет от 20 до 80%

Внутрибольничные пневмонии возникают примерно у 1% пациентов, проходящих длительное лечение в стационарах. Особенно высок риск у людей, которым требуется ИВЛ, длительная неподвижность или обширные операции.

Что нужно знать о больничной пневмонии

Что такое больничная пневмония

Госпитальная или внутрибольничная (еще одно название – нозокомиальная) пневмония – это воспаление легких, которое возникает во время лечения в стационаре в качестве осложнения.

Чтобы пневмонию считали больничной, она должна проявиться не раньше, чем на 2 сутки после того, как пациент попал в клинику. Кроме того, ключевая характеристика этого типа пневмонии – возбудители. Воспаление вызывает так называемая внутрибольничная, мультирезистентная флора.

Внутрибольничные пневмонии входят в три наиболее распространенных осложнения стационарного лечения, чаще них возникают только нагноение ран и воспаление мочевыводящих путей.

Причины больничной пневмонии у взрослых

Основные провокаторы больничной пневмонии – грамотрицательные бактерии, живущие в стенах стационаров. Это клебсиеллы, синегнойные палочки, протеи, серрации или кишечные палочки. На их долю приходится до 30% всех пневмоний.

Почти треть пневмоний этого типа вызывают агрессивные внутрибольничные типы золотистого стафилококка. Еще 30% воспалений легких вызывают фузобактерии и бактероиды (бактерии-анаэробы). Около 4% всех внутрибольничных пневмоний провоцируют легионеллы – эти бактерии могут вызывать вспышки, если размножаются в системе вентиляции и распространяются по больнице.

Значительно реже, примерно в 1% случаев, возникают больничные вирусные пневмонии. Самые частые их возбудители – вирусы гриппа, РС-вирус и в отдельных случаях – цитомегаловирус.

Ключевые факторы риска развития больничной пневмонии:

  • длительное пребывание в стационаре;
  • постельный режим, когда пациент практически не может двигаться;
  • слишком частый и длительный прием антибиотиков без строгих показаний;
  • пожилой возраст;
  • тяжелое состояние пациента, связанное с нарушением кровообращения, обширными оперативными вмешательствами, потерей крови или травмой, шоком;
  • резко подавленный иммунитет.

Помимо этого, повышается риск развития пневмонии после определенных медицинских процедур – бронхоскопии и дыхания через трахеостому, нахождении на ИВЛ (каждые сутки повышают риск на 1%), частой рвоте у лежачих пациентов, если препаратами подавляется кашлевой рефлекс.

Симптомы больничной пневмонии у взрослых

Больничная пневмония может быть двух типов:

ранняя, если симптомы возникают с 3 по 5 день с момента поступления в стационар – возбудители обычно менее агрессивны, симптомы не очень тяжелые;
поздняя, когда признаки воспаления легких выявляются через неделю и более – течение такого воспаления очень серьезное, прогнозы для жизни плохие.

Симптомы госпитальной пневмонии стертые, поэтому распознать начало воспаления вовремя – сложно. Во многом это связано с общим тяжелым состоянием пациента, применением большого количества медикаментов, возрастом и другими факторами.

  • повышение температуры или ее возвращение после снижения;
  • увеличение выделения мокроты, усиление кашля, изменение цвета, запаха или объема мокроты;
  • появление или усиление одышки;
  • боли в грудной клетке;
  • повышение частоты дыхания и сердцебиения;
  • снижение давления, бледность;
  • снижение сатурации кислорода крови менее 95%.

Лечение больничной пневмонии у взрослых

Диагностика

Если подозревается воспаление легких, врач повторит анализы крови, сравнив их результаты с предыдущими. Кроме того, будут выполнены:

  • рентгенография грудной клетки или КТ;
  • посев мокроты;
  • биохимические исследования;
  • измерение газового состава крови.

Если подозревается атипичная пневмония, врач проведет еще и ПЦР-исследование, чтобы определить конкретную причину воспаления.

Современные методы лечения

Основная проблема в лечении этого заболевания – устойчивость больничных микробов к антибиотикам, которыми лечат обычные пневмонии. Поэтому лекарства подбирают только после изучения на данных посева мокроты и определив чувствительность бактерий к препарату. Чаще всего используют средства из группы резерва – цефалоспорины 3 – 4 поколений, защищенные пенициллины, аминогликозиды, фторхинолоны. Иногда необходимы крайне редкие лекарства.

Также врач рекомендует:

  • по возможности больше двигаться, чтобы не было застоя мокроты в легких;
  • выполнять простые дыхательные упражнения и комплекс ЛФК;
  • пить больше жидкости (если это невозможно, ставят системы с физраствором и глюкозой);
  • применять жаропонижающие средства при лихорадке (Нурофен, Ибуклин, Парацетамол, Фервекс, Ринза);
  • использовать лекарства для разжижения и выведения мокроты (Флуимуцил, АЦЦ, Амбробене, Бромгексин, Пертуссин);
  • носить компрессионный трикотаж для предотвращения тромбозов в ногах;
  • принимать витамины.

Профилактика больничной пневмонии у взрослых в домашних условиях

Внутрибольничная пневмония опасна, поэтому важно проводить профилактику с первого дня поступления в стационар. Врачи тщательно следят за состоянием больного после операции, травмы или в течении обострения болезни. Но пациенту и самому нужно принимать участие в профилактике:

  • по возможности, больше двигаться, чтобы не было застойных явлений в легких;
  • соблюдать все рекомендации врача;
  • тщательно контролировать свое самочувствие;
  • избегать контактов с больными родственниками при их посещении;
  • заниматься укреплением иммунитета;
  • проходить курсы рекомендованной ЛФК и физиотерапии.

Популярные вопросы и ответы

Внутрибольничные пневмонии – это серьезная проблема современной медицины. В чем их особенности, чем они опасны и что делать, если заболел мы спросили у врача-пульмонолога Виктории Вавиловой.

В чем особенности внутрибольничной пневмонии?

Нозокомиальная (внутрибольничная, госпитальная) пневмония – это острое инфекционное заболевание легких, которое развилось спустя 48 часов и более после госпитализации.

Ее признаки – «свежие» очаговых или инфильтративные изменения на рентгенограмме, а также ряд симптомов, подтверждающих инфекционную природу заболевания:

  • новая волна лихорадки;
  • гнойная мокрота;
  • изменения в анализе крови – повышение или уменьшение количества лейкоцитов;
  • прочие симптомы.

При этом важно исключить инфекции, которые на момент поступления больного в стационар уже могли находиться в его организме в инкубационном периоде.

Одна из форм больничной пневмонии – вентилятор-ассоциированная пневмония. Это воспаление легких, которое развивается не ранее, чем через 48 часов с момента интубации и начала ИВЛ. И при условии, что до этого не было признаков бронхолегочной инфекции на момент. Данный тип пневмонии имеет особенное значение в период настоящей пандемии при нарастающей антибактериальной резистентности (нечувствительности к антибиотикам).

Большинство больничных вызываются комбинацией микроорганизмов, чаще всего это синегнойная палочка, кишечная палочка, клебсиелла пневмония и ацинетобактер.

Развитию болезни способствуют многие факторы риска: пожилой возраст (65 лет и более), курение, заболевания органов дыхания, грипп, хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет, почечная недостаточность, алкоголизм, недостаточное питание, кома, травмы, ожоги, любой очаг инфекции в организме, плохая гигиена полости рта.

Какие могут быть осложнения при больничной пневмонии?

Среди основных осложнений больничной пневмонии – абсцесс легкого и эмпиема плевры (гнойные поражения легкого и его оболочки).

Когда вызывать врача на дом при больничной пневмонии?

Это заболевание развивается у госпитализированных пациентов. Однако, можно представить такую ситуацию, что пациент провел в стационаре более 2-х суток, выписан, а в этот же или на следующий день появляются симптомы пневмонии. В этом случае нужно немедленно вызывать скорую помощь. И важно сообщить врачу о недавнем лечении в стационаре.

Можно ли лечить больничную пневмонию народными средствами?

Больничная пневмония должна лечиться только в условиях стационара. Тактика лечения определяется тяжестью течения болезни. Ключевой момент современного лечения – незамедлительное назначение антибактериальной терапии, выбор препаратов и схемы которой зависят от сроков развития и тяжести пневмонии.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: