Проявление аллергического ринита при бронхиальной астме

Бронхиальная астма понятным языком. Частые вопросы от коллег и пациентов.

Что такое Бронхиальная астма (БА). В настоящее время консенсус экспертов из разных стран дали определение астмы. Последняя редакция GINA 2019 приводит определение астмы без учета возрастных особенностей. БА — «гетерогенное заболевание, обычно характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей. Определяется историей респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, стеснение в груди, кашель, которые вариабельны по времени и интенсивности и сочетаются с обратимым экспираторным ограничением воздушного потока»[1]. Говоря простым языком — повторные хрипы и кашель в легких, возникающие по разным причинам называются астмой.

Изучению заболеваний органов дыхания посвящено огромное количество работ, выполненных различными специалистами. Полностью охватить все проблемы невозможно в короткой статье, но мы попытаемся коротко освятить последние представления от Бронхиальной астме с позиции практического врача, который сталкивается с проблемой каждый день. Педиатры, аллергологи, пульмонологи и терапевты занимаются терапией БА и рассматривают проблему со своей точки зрения. Основные специалисты, занимающиеся проблемой у детей — это аллергологи, т.к. астма в педиатрии почти всегда связана с аллергией. В взрослом возрасте количество хронических болезней накапливается и часто дополнительно нужен пульмонолог. В случаях, когда у пациента есть несколько аллергических заболеваний одновременно, специалист аллерголог может комплексно подойти к терапии пациента сразу назначить необходимый объем терапии и обследования.

Как часто встречается БА в России и в мире? По оценкам различных экспертов, бронхиальная астма (БА) является самым частым хроническим заболеванием легких у детей в странах с «западным» образом жизни и, вероятно, вторым по частоте у взрослых после хронической болезни легких, связанной с курением. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Global Asthma Network астмой страдает в разных странах до 15-20% популяции [2]. Российская Федерация по данным официальной статистики и Global Asthma Network имеет распространённость БА ≈ 3%, а это около 4-5 млн человек в нашей стране. Данные по региональной распространённости в РФ значительно отличаются. С 1990 года в РФ заболеваемость снизилась с 3719.74 до 2899.30 на 100 000 населения в 2017 г[2].

Можно умереть от астмы? К сожалению, да. Несмотря на усилия разных специалистов, подобные случаи все еще сохраняются. За последние 30 лет смертность значительно снизилась во всех регионах мира, независимо от экономического положения и составляет около 250 — 300 тыс. в год. Россия показывает хорошую позицию в рейтинге и динамику летальности. Показатели смертности остаются низкими на протяжении последних лет и сравнимы со странами Европы и Северной Америки: с 1990 по 2017 годы летальность снизилась с 4.93 до 1,23 на 100 тыс. населения.

Обращаем внимание коллег и пациентов! Тяжесть заболевания и смертность не связаны. Легкие пациенты, которые не наблюдаются, имеют сходные шансы погибнуть.

Среди основных причин (факторов риска) летальности и госпитализации пациента является:

  • Отсутствие базисной терапии, особенно в тех случаях, когда приступ предсказуем (сезонные и вирус – индуцированные обострения);
  • Отсутствие средств медикаментов для экстренного снятия бронхоспазма у пациента, неумение самостоятельно оказать себе помощь;
  • Неясно прописанный план действий при обострении, отсутствие диагноза, его маскировка под масками «рецидивы БОС» «бронхит с астматическим компонентом» и пр.
  • Изолированное применение короткодействующих бронходилататоров с развитием системных нежелательных эффектов (передозировка).

Наблюдение у специалиста, информированность о своем заболевании и наличие под рукой медикаментов для оказания помощи – залог успеха при снятии обострения.

Если есть аллергический ринит, обязательно будет астма? В детском возрасте БА часто возникает после аллергического ринита и аллергического атопического дерматита, так называемый «атопический марш». Шансы заболеть БА повышаются если в семье есть родственники с установленным диагнозом астмы. Гены играют огромную роль в здоровье и развитии многих заболеваний, астма не исключение, однако, нередки ситуации, когда астма возникает впервые у взрослых и детей, ранее не имеющих аллергии и и астмы в семье [3,4].

Астма — это навсегда? Бронхиальная астма у детей на современном этапе не может рассматриваться как изолированное легочное заболевание, причиной которого является аллергия. В основе патогенеза БА лежит иммунное воспаление, зачастую имеющее неочевидные причины. Современная концепция персонифицированной медицины, требует индивидуального подхода к пациенту. У взрослых, если астма развилась после 40-50 лет, вероятно, симптомы будут сохраняться очень долго.

Тема «детской астмы» сложнее, потому что астма у детей имеет ряд особенностей, отличающих ее по патогенезу, течению и прогнозу. По причине становления иммунной системы астма может иметь волнообразное течение, симптомы могут исчезать почти полностью в период полового созревания и возвращаться позднее. До трети пациентов, отмечают астмы в детстве и ухудшение в зрелом возрасте после многих лет отсутствия жалоб и симптомов. Еще один вариант, появление симптомов только в периоды максимального напряжения – при физической нагрузке, вирусном заболевании массированном контакте с аллергеном[5–7].

Бывает аллергия без астмы и астма без аллергии?

Астма неоднородное заболевание. В последние годы принято считать, что существуют фенотипы — клинические варианты астмы.

Самый частый вариант — Аллергическая БА. Она начинается в детском возрасте, часто сочетается аллергическим ринитом, атопическим дерматитом у пациента и в семье. Иногда подобный фенотип называют астма с ранним (детским) началом. Это наиболее благоприятный вариант, хорошо поддается лечению. Аллергическая БА максимально часто встречается у детей школьного возраста и молодых взрослых. Наблюдается четкая зависимость обострений от контакта с аллергеном; в мокроте и крови преобладает умеренная эозинофилия, определяются положительные кожные пробы и высокая концентрация IgE в сыворотке.

Читайте также:
Лечение детей и взрослых пищевой содой при бронхите

Неаллергическая астма –не очень удачный термин. Эксперты объединяют в эту группу разнородные варианты заболевания легких, в тех случаях, когда найти аллерген не представляется возможным. Выделяют разнообразные варианты, объединенные незначимой ролью IgE в развитии обострений у пациента. Это очень разнородная группа пациентов, различного пола и возраста, в связи с чем, рекомендации и варианты будут обговорены особо с врачом для каждого случая. Обычно у этих пациентов ГКС менее эффективны и ответ на терапию развивается позднее. Среди препаратов оказывающих положительное влияние на количество обострений выделяют макролидные антибиотики, системные стероиды[5,8].

Кроме этого, бывает астма с фиксированной бронхиальной обструкцией, астма связанная с ожирением, с физической нагрузкой и вирусами. Чтобы разобраться во всем многообразии необходим специалист и обследование.

Какие обследования обычно назначают при астме?

Обязательных обследований при БА нет. Астма диагноз клинический и выставляется по совокупности признаков. В зависимости от клинической ситуации выполняют обследование на аллергены, чтобы подтвердить аллергическую природу болезни, исследуют уровень эозинофилов крови, мокроты, определяют эозинофильный катионный белок — маркер эозинофилов крови, оксид азоты выдыхаемого воздуха.

Крайне важно иметь представление о функции внешнего дыхания при астме. Спирометрия, спирография + тест с сальбутамолом поможет уточнить характер заболевания, доказать обструкцию.

Рентгенограмма и компьютерная томограмма легких нужны только для исключения пневмонии и других очаговых процессов. «Бронхитические» и «обструктивные» изменения на рентгенограмме диагнозу не помогают, поэтому подвергать ребенка лишней лучевой нагрузке без назначения врача не следует.

У детей раннего возраста астма может быть выставлена при исключении других причин для кашля либо при четкой обратимости и связи с аллергеном.

Широко известен индекс API (asthma prediction index) , который позволяет понять есть риск аллергической астмы у ребенка и сохранится ли заболевание в школьном возрасте (более 6-13 лет)[9].

По этому модифицированному индексу если у ребенка есть несколько эпизодов свистящих хрипов в течение года (≥4 раз в год) и один из больших критериев (астма у родителей или атопический дерматит, аллеригческий ринит) а также 2-3 малых признака – аллергическая астма сохранится в более старшем возрасте,

Низкий риск сохранения аллергической астмы, устанавливался при наличии 1 из 3 больших критериев или 2 из 3 малых. – эти дети обычно перерастают аллергию.

Большие критерии Малые критерии
АСТМА у родителей Пищевая аллергия
Атопический дерматит 4% эозинофилов крови (0,3*10 9 /л)
Аллергический ринит Свистящие хрипы на фоне ОРВИ

Основная ценность API заключается, что он позволяет пересмотреть диагноз в случае неэффективности терапии и направляет диагностический поиск по альтернативному пути, позволяет спрогнозировать благоприятный исход обструкций. В настоящее время признается, что до 95% пациентов с отрицательным API не обнаруживают БА в старшем возрасте при условии наблюдения этих детей специалистом и тщательного обследования [10].

Поэтому важно выполнять рекомендованный объем обследования и наблюдаться у специалистов, занимающихся лечением аллергических заболеваний.

Как лечат бронхиальную астму?

Главенствующими принципами назначения терапии при астме в последние 25 лет является «ступенчатый» подход к терапии исходя из уровня контроля. Принцип заключается в том, чтобы пациент получал минимальные дозы препаратов, обеспечивающих его нормальное самочувствие и сохранение социальных функций. Каждая последующая ступень содержит возрастающие по дозе, стоимости и наличию побочных эффектов препараты, переход «на ступень вверх» осуществляется в случае отсутствия результата и появлении симптомов заболевания.

В связи с этим экспертам пришлось ввести понятие «контроля БА» и рисков обострений, которые провозглашаются в качестве целей терапии бронхиальной астмы.

Клинический контроль БА это состояние отсутствия симптомов заболевания.

У взрослого пациента с БА не должно быть:

  1. Дневные симптомы чаще 2 р/нед.
  2. Ночные пробуждения из-за БА
  3. Использование сальбутамола/беродуала чаще 2 р/нед.
  4. Ограничение физической активности из-за БА

Для детей младше 5 лет, применяют несколько модифицированные вопросы для определения контроля над БА:

  • Были симптомы асттмы больше нескольких минут хотя бы однократно в течение недели.
  • Были ли ограничения/усталость из — за астмы на прогулке, при игре, беге?
  • Была необходимость в медикаментах, для снятия симптомов БА в течение недели?
  • Были ночные пробуждения или ночной кашель из — за астмы?

Если у пациента есть 2 и более симптома – необходима срочная консультация врача и подбор терапии.

Чем лечат астму?

БА лечат 2 основными группами препаратов: ингаляционными стероидами и средствами, расширяющими бронхи. Другие препараты назначаются в особых случаях при наличии показаний.

В настоящее время препаратами выбора, обладающими значительным противовоспалительным потенциалом, являются ингаляционные глюкокортикостероиды (иГКС). Показано, что они эффективно уменьшают выраженность симптомов БА, улучшают качество жизни и функцию легких, уменьшают бронхиальную гиперреактивность, угнетают воспаление в дыхательных путях, снижают смертность, частоту и тяжесть обострении. ИГКС рекомендованы с 6 мес и очень безопасны по сравнению с риском удушья. Побочные эффекты ГКС бывают местные и системные.

Местные (осиплость голоса, грибок во рту и т.п.) – и быстро проходят, возникают редко при использовании правильной техники ингаляции и выборе правильного препарата.

К системным эффектам относится: влияние на рост, остеопороз, повышение давления. Важно, чтобы врач оценил необходимость терапии и назначил адекватную дозу препарата. Низкие дозы не обладают заметным негативный действием. Безопасные дозы применяются у 80-90% всех пациентов с астмой в детском возрасте. Пациенты после отмены препаратов быстро догоняют сверстников. Обратите внимание на своих знакомых – ни у кого с астмой значимых нарушений нет,

Читайте также:
Причины, лечение и симптомы гамартомы легкого

Короткодействующие β-агонисты: сальбутамол, фентерол применяются для быстрого снятия симптомов. Они крайне полезны при астме, но при неправильном применении, несоблюдении доз могут вызвать нарушения в работе сердца.

Какие есть высокотехнологические, новые методы лечения астмы?

Специалисты аллергологи владеют методиками назначения и применения терапии моноклональными антителами. В настоящее время доступны 5 молекул: омализумаб, дупилумаб, реслизумаб, меполизимаб, бентрализумаб. Эта терапия помогает в самых тяжелых случаях и способна помочь пациенту при условии правильного выбора препарата.

Помогает иммунотерапия при астме? Единственный метод, позволяющий специфически воздействовать нааллергическое воспаление, является аллерген специфическая иммунотерапия (АСИТ). АСИТ действует на множество патогенетических механизмов воспаления, стимулируя образование блокирующих антител и регуляторных клеток, препятствующих развитию аллергического иммунного ответа. В настоящее время доказанным является факт снижения потребности в медикаментах, уменьшение количества приступов, предотвращение множественной аллергии и в конечном итоге перехода ринита в астму. На фоне АСИТ астма протекает более мягко, уменьшается количество приступов и обострении. В РФ иммунотерапией астмы занимается врач аллерголог, к сожалению, пульмонологи не владеют глубоко этой методикой.

На настоящий момент в России зарегистрированы препараты против пыльцы растений (сорных и злаковых трав, деревьев), клещей домашней пыли. Препаратов против плесени и домашних животных на фармацевтическом рынке не представлено и АСИТ к этим аллергенам в РФ не проводится.

Длительность терапии АСИТ при рините и астме составляет несколько лет. Используются предсезонные курсы (зимой), предсезонно — сезонные (зима — весна) и круглогодичное назначение аллергена. АСИТ является наиболее эффективным методом терапии аллергических заболеваний.

Как часто следует посещать аллерголога при бронхиальной астме?

все пациенты с аллергическими заболевании нуждаются в динамическом наблюдении аллерголога и периодическом тестировании на аллергены с целью уточнения изменяющегося профиля сенсибилизации. Учитывая системный характер воспаления, детям с аллергическим ринитом при респираторных жалобах проводится спирография с пробой бронхолитиком. Пациентам с БА спирограмма проводится не реже 1 раза в год.

Лечитесь у специалистов.

к.м.н. Масальский Сергей Сергеевич, врач аллерголог – иммунолог.

1. GINA. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2018. Available from: www.ginasthma.org // National Nurse. 2018th ed. GINA, 2018. 1–160 p.

2. Global Asthma Network. The Global Asthma Report 2018. Aukland, New Zeland, 2018. 92 p.

3. Shaaban R. et al. Rhinitis and onset of asthma: a longitudinal population-based study. // Lancet (London, England). Elsevier, 2008. Vol. 372, № 9643. P. 1049–1057.

4. Shakhova N. V., Kamaltynova E.M., Kashinskaya T.S. Diagnosis of Bronchial Asthma in Children 3–6 Years Old by Using Serum Periostin and Surrogate Markers of Eosinophilic Inflammation (Blood Eosinophils and Total IgE): a Cross-Sectional Study // Curr. Pediatr. 2019. Vol. 18, № 2. P. 118–124.

5. Busse W.W. et al. Biomarker Profiles in Asthma With High vs Low Airway Reversibility and Poor Disease Control. // Chest. American College of Chest Physicians, 2015. Vol. 148, № 6. P. 1489–1496.

6. Wickman M. et al. Childhood-to-adolescence evolution of IgE antibodies to pollens and plant foods in the BAMSE cohort. // J. Allergy Clin. Immunol. Elsevier, 2014. Vol. 133, № 2. P. 580–582.

7. Wenzel S.E. Emergence of Biomolecular Pathways to Define Novel Asthma Phenotypes. Type-2 Immunity and Beyond // Am. J. Respir. Cell Mol. Biol. American Thoracic Society, 2016. Vol. 55, № 1. P. 1–4.

8. Papadopoulos N.G. et al. International consensus on (ICON) pediatric asthma // Allergy Eur. J. Allergy Clin. Immunol. 2012.

9. Bao Y. et al. Risk Factors in Preschool Children for Predicting Asthma During the Preschool Age and the Early School Age: a Systematic Review and Meta-Analysis // Curr. Allergy Asthma Rep. 2017. Vol. 17, № 12. P. 85.

10. Brockow K. et al. Skin test concentrations for systemically administered drugs — An ENDA/EAACI Drug Allergy Interest Group position paper // Allergy Eur. J. Allergy Clin. Immunol. 2013.

Проявление аллергического ринита при бронхиальной астме

Настоящее время характери­зуется высоким уровнем заболеваемости бронхиаль­ной астмой (БА) и ее частым сочета­нием с аллергическим ринитом (АР), а также неуклонным ростом частоты всех аллергических заболеваний. Так, согласно данным статистических отче­тов, до 25 % городского и сельского населения, проживающего в областях с высокоразвитой промышленностью, страдает аллергией, а в экологически неблагоприятных районах этот пока­затель достигает 30 % и более. По про­гнозам экспертов ВОЗ, в течение XXI в. аллергические заболевания в мире выйдут на второе место, по распро­страненности уступив лишь психиче­ским болезням.

Проблема взаимосвязи патологи­ческих изменений верхних и нижних дыхательных путей в течение многих десятилетий не теряет своей актуально­сти, что определяется в т. ч. неуклонным ростом распространенности аллерги­ческих заболеваний. Особенно четко такая взаимосвязь выявляется среди больных БА. Практически 85-95 % пациентов с астмой страдают сопут­ствующим АР, а у 20-50 % больных АР диагностируют БА [1, 2].

Частое сочетание БА с АР обу­словлено рядом причин: общностью анатомического строения верхних и нижних дыхательных путей, сходством механизмов формирования воспали­тельной реакции, сложными рино-бронхиальными взаимоотношениями, реализующимися с участием нервной системы. В большинстве случаев БА и АР представляют собой проявление единой аллергической реакции дыха­тельной системы. В связи с этим в последние годы сформировалась концепция “хронического аллерги­ческого респираторного синдрома”, в основе которой лежит представле­ние о едином заболевании, форми­рующемся в дыхательной системе. Предполагают, что АР и БА являются проявлением одной болезни, которая может дебютировать с поражения либо верхних, либо нижних дыхательных путей.

Читайте также:
Как туберкулёз проявляется в сердечно-сосудистой системе

Многочисленные исследования под­тверждают наличие прямой связи между АР и БА. Основную роль в их патоге­незе играет аллергическое воспаление, распространяющееся на слизистую обо­лочку как полости носа, так и брон­хиального дерева. Причем при обоих заболеваниях воспалительную реакцию вызывают и поддерживают одни и те же клетки и медиаторы. Так, провокаци­онный тест со специфическим аллерге­ном, воздействующий на бронхи, ведет пациентов с АР к астматическому ответу с вовлечением воспалительных клеток и провоспалительных медиаторов в сли­зистой оболочке носовых ходов, а ана­логичный тест в отношении слизистой оболочки носа в свою очередь вызы­вает развитие воспаления в бронхах. Этот факт еще раз подчеркивает тесную взаимосвязь между АР и БА и демон­стрирует, что воспалительный ответ при этих заболеваниях может поддерживать­ся и усиливаться взаимосвязанными механизмами [3]. Отсюда следует, что больные АР должны быть обязательно обследованы на предмет наличия БА и, наоборот, у пациентов с БА необходимо проводить поиск АР [4].

Клиника и лечение аллергического ринита

АР – это заболевание, вызываемое аллергенами и характеризующееся IgE- зависимым воспалением слизистой оболочки полости носа. Проявляется ринореей, чиханием, нарушением носового дыхания (зачастую и обо­няния). Нередко может возникать чув­ство зуда в носу.

До недавнего времени АР разделяли на две основные формы: сезонный, обусловленный сенсибилизацией к аллергенам пыльцы растений, и кру­глогодичный, вызываемый бытовыми аллергенами.

В 2001 г. экспертами ВОЗ была при­нята новая классификация, учитываю­щая как симптомы заболевания, так и их влияние на показатели качества жизни пациента. Предлагается выде­ление интермиттирующего (симптомы ринита длятся менее 4 дней в неделю или менее 4 недель в году) и персистирующего течения, которое по тяжести течения разделяют на легкое, среднетяжелое или тяжелое с учетом выраженности симптомов и степени ухудшения качества жизни. Так, при легкой форме отсутствуют мучитель­ные местные симптомы, не нарушает­ся повседневная активность и профес­сиональная деятельность.

При среднетяжелой или тяжелой форме отмечается один из нижепере­численных признаков:

  • нарушение сна;
  • нарушение повседневной активно­сти, профессиональной деятельно­сти, учебы в школе и т. д.;
  • появление мучительных клиниче­ских симптомов ринита.

Для пациентов с персистирующим течением АР степень контакта с аллер­генами меняется в течение года, и в определенные периоды она бывает очень низкой. Однако доказано, что даже в отсутствие симптоматики у этих пациентов сохраняется воспаление слизистой оболочки носовой полости – т. н. минимальное персистирующее воспаление. Симптомы персистирующего ринита являются результатом сложного взаимодействия триггеров аллергии и продолжающейся воспали­тельной реакции [3].

Все перечисленные проблемы аллер­гического ринита нашли свое отра­жение в международном консенсусе “ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), 2001” – согласительном документе, разработанном в сотрудни­честве с ВОЗ [5]. Это руководство отра­жает согласованную позицию ведущих специалистов, включая оториноларин­гологов, аллергологов и иммунологов, в отношении современных подходов к диагностике, лечению и профилактике АР. Подчеркивается, что АР является причиной значительных финансовых потерь. Прямые расходы на его лечение в Европе составляют не менее 1 млрд евро в год.

Основные методы консервативного лечения АР:

  • устранение контакта с аллергеном;
  • аллергенспецифическая иммуноте­рапия;
  • медикаментозная терапия.

Первым и обязательным этапом противоаллергического лечения долж­но быть проведение комплекса меро­приятий, направленных на исключе­ние или ограничение аллергенного воздействия на пациента. Это далеко не всегда удается выполнить в силу ряда причин, в т. ч. из-за невозмож­ности в некоторых случаях достоверно установить т. н. причинный аллерген. Кроме этого полное исключение кон­такта с аллергеном зачастую невоз­можно, т. к. среди большинства паци­ентов определяется поливалентная сенсибилизация. До настоящего вре­мени нет также достоверных данных, подтверждающих эффективность мер по предупреждению контакта с аллер­генами на течение АР (ARIA, 2004). Наконец необходимо учитывать, что эффект различных мер, направленных на удаление аллергена из окружаю­щей среды, в полной мере проявляется только через несколько месяцев.

Аллергенспецифическая иммуноте­рапия – это лечение возрастающими концентрациями аллергена, который вводится чаще всего подкожно. Кроме того, возможно интраназальное или сублингвальное введение. Считается, что иммунотерапия эффективна в основном для детей и подростков и должна проводиться строго по показа­ниям. Данные об эффективности и без­опасности подкожной иммунотерапии взрослых крайне противоречивы, а ряд авторов предлагают использовать этот метод только в случаях неэффектив­ности всех доступных методов лечения.

Медикаментозная терапия АР включает шесть групп лекарственных препаратов. При этом ведущее зна­чение имеют антимедиаторные сред­ства, в первую очередь антагонисты Н1-гистаминовых рецепторов, а также препараты кромоглициевой кислоты и глюкокортикостероиды (ГКС) местно­го действия, подавляющие воспаление.

Согласно международным и нацио­нальным согласительным документам, в качестве первой линии медикамен­тозной терапии АР рекомендуется применение неседативных антигистаминных препаратов (АГП) II поколе­ния и интраназальных ГКС [5].

АГП II поколения – это высокосе­лективные блокаторы Н1-рецепторов. К их числу относятся лоратадин, акривастин, дезлоратадин, терфенадин, цетиризин, эбастин и мизоластин. Все эти лекарственные средства не облада­ют антихолинергическим эффектом, не вызывают тахифилаксии, являются неседативными или слабоседативны­ми, характеризуются длительным дей­ствием (применяют таблетку 1 раз в сутки) [6].

Современные блокаторы Н1-рецепторов эффективно купируют ринорею, чихание, зуд в носу и носоглотке, сле­зотечение. АГП II поколения более предпочтительны с точки зрения соот­ношения эффективность/безопасность и фармакокинетики. В многочислен­ных многоцентровых двойных сле­пых плацебо-контролируемых иссле­дованиях, проведенных за последние годы, показано, что АГП последней генерации существенно превосходят своих предшественников по лечебной эффективности и безопасности. Особо хочется отметить один из новых АГП – Лордестин, активным веществом кото­рого является дезлоратадин.

Читайте также:
Симптомы, диагностика и лечение посттравматической пневмонии

Дезлоратадин – первичный актив­ный метаболит лоратадина, селектив­ного антагониста Н1-рецепторов. Он подавляет высвобождение гистамина и лейкотриена С4 из тучных клеток. Препарат обладает противоаллергиче­ским, противозудным и противоэкссудативным действиями, предупреждает развитие и облегчает течение аллерги­ческих реакций.

По литературным данным, дезлоратадин отличают быстрое начало дей­ствия (через 15-30 минут после при­ема), высокая эффективность, про­должительность действия в течение 24 часов, отсутствие седативного и кардиотоксического эффектов, свойственных АГП I поколения [7].

В предшествующих исследовани­ях была подтверждена биологическая эквивалентность препарата Лордестин (ЗАО “Гедеон Рихтер-Рус”) и ориги­нального препарата дезлоратадина. Важным преимуществом Лордестина по сравнению с оригинальным препа­ратом является его большая экономи­ческая доступность.

Как в зарубежных (G.W. Canonica и соавт., 2007 г.), так и в отечественных исследованиях (Н.И. Ильина, К.С. Пав­лова, 2012) описан положительный опыт применения дезлоратадина паци­ентами с сезонным АР [7, 8]. В 2005 г. появилась публикация S.M. Reinanantz и соавт., в которой описываются результаты применения дезлоратадина 26 больными сезонным АР и БА после т. н. назальной провокации аллерге­ном и данные о его влиянии на тече­ние воспалительного процесса как в полости носа, так и в бронхиальном дереве [9]. В работе подчеркивалось положительное воздействие дезлоратадина, проявляющееся снижением содержания эозинофилов в назальном и бронхиальном биоптатах и в перифе­рической крови. Помимо этого авторы отметили существенное позитивное влияние препарата на выраженность клинических симптомов АР и БА. Ранее C.E. Baena-Cagnani (2001) уже отмечал выраженный эффект дезлоратадина на клиническое течение не только сезонного АР, но и БА [10].

В свете изложенного большой практический интерес представляет изучение возможности применения Лордестина пациентами с персистирующим АР и БА.

Данные собственного исследования

Целью нашего исследования явилась оценка эффективности и безопасности препарата Лордестин (дезлоратадин) для больных БА в сочетании с персистирующей формой АР.

В исследование были включены 23 пациента обоего пола (14 женщин и 9 мужчин), страдавших БА и АР. Возраст больных колебался от 24 до 60 лет (средний возраст составил 43,0 ±6,1 года). У 5 пациентов БА была легкого, а у 18 – среднетяжелого течения. Что касается АР, то в настоящее исследо­вание вошли пациенты лишь с персистирующим течением заболевания АР, страдающие среднетяжелой, реже тяжелой его формой.

Всем больным проведено обще­принятое клиническое обследование; кроме того, оценивалось содержание эозинофилов в мазках, полученных со слизистой оболочки полости носа. Мазок, высушенный на воздухе, окра­шивали по Романовскому-Лейшману и просматривали в 5-8 полях зрения.

Содержание эозинофилов в мазках изучаемой группы больных колебалось от 5-7 до 20-30 в поле зрения. У всех обследованных отмечено повышение уровня эозинофилов периферической крови (от 6 до 18 %).

Все пациенты совместно с лечащим врачом оценивали в баллах такие сим­птомы АР, как ринорея (выделения из носа, насморк или затекание из носоглотки), заложенность носа, зуд в носу, приступы чихания. Тремя бал­лами оценивалась сильная выражен­ность симптома, двумя – умеренная, одним – слабая, отсутствие симптома оценивалось в 0 баллов.

В качестве базисной противовоспали­тельной терапии БА 11 пациентов исполь­зовали ингаляционные ГКС, 12 – ком­бинированные препараты: Симбикорт 4,5/160 мкг дважды в сутки или Серетид 25/250 мкг 2 раза в день. К проводи­мой базисной терапии был добавлен Лордестин (ЗАО “Гедеон Рихтер-Рус”) по 1 таблетке (дезлоратадин 5 мг) 1 раз в сутки ежедневно. Дополнительно при необходимости пациенты могли прини­мать препараты симптоматической тера­пии (деконгестанты и ингаляционные бронхолитики).

Лордестин использовался в течение 7-10 дней. Всем пациентам до и после курса его применения исследовали уровень эозинофилов периферической крови и содержание эозинофилов в мазках со слизистой оболочки поло­сти носа, оценивалась выраженность клинических симптомов. Выраженный положительный эффект от примене­ния Лордестина отмечен для 19 боль­ных. Совершенно исчезли приступы чихания, существенно уменьшилась выраженность симптомов АР (выделе­ний из носа, стекания слизи по задней стенке глотки, заложенности носа). Это сопровождалось уменьшением содержания или исчезновением эозинофилов в мазках со слизистой обо­лочки носа (от 0 до 5-7 в поле зрения) и практически полной нормализацией содержания эозинофилов в перифе­рической крови (1-5 %). У 4 пациен­тов симптомы АР уменьшились, но содержание эозинофилов в мазках со слизистой оболочки полости носа и в крови оставалось прежним. Вероятно, это объясняется тем, что гистамин не является единственным медиато­ром, принимающим участие в разви­тии аллергического воспаления. Этим пациентам были добавлены ингаля­ционные ГКС, вводимые эндоназально.

Отмечена хорошая переносимость Лордестина: у больных не возникала сонливость, лишь у одного пациента появилась сухость во рту, не потребо­вавшая отмены препарата.

Таким образом, наш опыт приме­нения Лордестина (дезлоратадина) больными БА с АР свидетельствует о том, что препарат хорошо контроли­рует назофарингеальные симптомы АР, способствует уменьшению мест­ной аллергической реакции и общей аллергической настроенности организ­ма. Лордестин обладает хорошей пере­носимостью с минимальным риском побочных эффектов.

Следует ожидать, что появление новых высокоэффективных, безопас­ных и экономически доступных проти­воаллергических препаратов, одним из которых является Лордестин, повысит доступность качественного лечения для большого числа пациентов, страдаю­щих АР в сочетании с БА.

Читайте также:
Из-за чего возникает одышка при бронхиальной астме

Литература

  1. Demoly P. Bousquet J. The relation between asthma and allergic rhinitis. Lancet 2006;368:711-13.
  2. Thomas M. Allergic rhinitis: evidence for impact on asthma. BMC Pulm Med 2006;6;1:1-7.
  3. Гущин И.С., Ильина Н.И., Польнер С.А. Аллергический ринит (пособие для врачей). М., 2002. 72 с.
  4. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2007 г.) под ред. А.Г. Чучалина. М., 2008. 108 с.
  5. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 Update. Allergy 2008;63; 86:1-160.
  6. Гущин И.С. Антигистаминные препараты (пособие для врачей). Москва, 2000. 53 с.
  7. Ильина Н.И., Павлова К.С. Опыт применения лордестина (дезлоратадина) у пациентов с сезонным аллергическим ринитом // Российский аллергологический журнал 2012. № 1. С. 79-83.
  8. Canonica GW, Tarantini E, et al. Efficacy of des- loratadine in the treatment of allergic rhinitis: a meta-analysis of randomized double-blind control trials. Allergy 2007;62:359-66.
  9. Reinartz SM, Overbeek SE, et al. Desloratadine reduces systemic allergic inflammation follow­ing nasal provocation in allergic rhinitis and asthma patients. Allergy 2005;60:1301-307.
  10. Baena-Cagnani CE. Desloratadine activity in concurrent seasonal allergic rhinitis and asth­ma. Allergy 2001;56:21-7.

Об авторах / Для корреспонденции

Овчаренко С.И. – д.м.н., проф. кафедры факультетской терапии № 1 лечебного факультета ГОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова”
Опаленова В.А. – аспирант кафедры факультетской терапии № 1 лечебного факультета ГОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова”

Аллергический ринит: причины, симптомы и лечение

Аллергеном можно назвать любое вещество антигенной природы, которое при взаимодействии с иммунной системой человека, вызывает реакцию, повреждающую ткани. В структуре самого аллергена не содержится ничего «особенного», что сделало бы его опасным. Большому количеству людей они не причиняют вреда и полностью безвредны, но при попадании в слизистую носовой полости чувствительных пациентов или «аллергиков», провоцируют появление аллергического процесса.

Согласно статистическим данным, во всем мире сохраняется стойкий рост развития аллергического ринита среди взрослых и детей, который входит в большую тройку аллергических заболеваний, состав которой дополняют атопический дерматит и аллергическая бронхиальная астма.

Аллергический ринит (аллергический насморк) относится к самым распространенным недугам среди прочих болезней аллергического характера, на долю которого приходится 60-70 % от общего числа. Вот уже много лет мировая медицина ведет борьбу с аллергическим ринитом и пока ему проигрывает, оставаясь самым востребованным среди людей, обратившихся за помощью к врачу – аллергологу-иммунологу. Почему же аллергический насморк так сложно вылечить?

Аллергическим ринитом называется воспаление слизистой оболочки носа, которое было вызвано контактом с определенным аллергеном.

Причины аллергического ринита у взрослых и детей

К наиболее частым причинам, вызывающим развитие аллергического ринита относятся некоторые виды продуктов питания, лекарственные препараты, пыльца цветов и растений, домашняя пыль, аллергены насекомых ( особенно, клещей) и дрожжевых грибков. В большинстве случаев подобному риску подвергаются люди с генетической предрасположенностью.

Основу заболевания составляет так называемая «аллергическая реакция», в результате которой симптомы проявляются в период от нескольких секунд до 30 минут с момента непосредственного контакта с определенным аллергеном.

Развитию сезонного аллергического ринита чаще всего способствует периодичность времени года, особенно весенний период, во время которого, из-за цветения деревьев и растений выбрасывается пыльца. Число пациентов с жалобами на аллергический ринит весной значительно возрастает. По окончании сезона цветения, аллергический ринит отступает до наступления нового.В клинике выделяют две разновидности данного заболевания – сезонного характера и круглогодичного.

Круглогодичное течение аллергического ринита отмечается постоянной симптоматикой вне зависимости от сезона.

Аллергический ринит может протекать в легкой, средней и тяжелой стадиях.

Симптомы аллергического ринита у взрослых и детей

Наиболее распространенными симптомами аллергического насморка являются: заложенность носа, зуд в области глаз, носа и даже в области ушей. Некоторые пациенты жалуются на чувство «першения» или ощущение некого инородного тела в области глотки. Наблюдается покраснение глаз, отек век и лица, распухший нос.

Особенности аллергического ринита в детском возрасте

Аллергический ринит в детском возрасте имеет свои особенности. Дело в том, что многие мамы аллергический ринит принимают за обычные симптомы простуды – ОРВИ или ОРЗ, которые действительно очень схожи.

Пациенты, страдающие насморком, чаще всего первично обращаются к ЛОР-врачу. Консультация у оториноларинголога крайне необходима и важна, чтобы исключить у заболевшего человека заболевания, которые часто сопровождают ринит и усугубляют его течение ( различные врспалительные процессы околоносовых пазух или синусит, воспаления среднего уха или отит). В ФГБУ НМИЦО ФМБА России на консультации у ЛОР-врача, при подозрении на аллергию, пациента направляют для обследования в аллергологическое отделение.

Диагностика и лечение аллергического ринита

В нашем Центре представлен полный спектр методов диагностики аллергии, включая «золотой стандарт» лабораторной диагностики аллергических заболеваний «UNICAP». Для этого анализа пациент сдает кровь из вены. С использованием современного, высокоточного оборудования и реагентов шведской фирмы Phadia, проводится сложный, комплексный иммунологический тест, в результате которого определяют точный количественный уровень особых специфических белков, вырабатываемых организмом пациента против аллергенов.

Чувствительность данной технологии в 300 раз превышает все остальные анализы и позволяет в относительно малом заборе крови обнаруживать очень низкие концентрации антител.

Выполнение данного исследования возможно в любой период заболевания, не зависимо от приема препаратов, и даже у детей грудного возраста и пожилых людей.

Кроме того, данный анализ не представляет никакой опасности для пациента, так как он исключает контакт с аллергеном, что позволяет получить количественную оценку и судить об интенсивности развития аллергического процесса.

Кожные пробы проводятся методом укола (прик-тест) или царапины (скарификационный тест).

Исследование проводится на предварительно обработанной спиртовым раствором коже предплечья. На очищенную область кожи наносятся капли различных аллергенов. При проведении скарификационного теста одноразовым скарификатором через капли аллергенов производят на коже небольшие царапины. Прик-тест проводят также только с помощью одноразовых игл, которыми наносятся легкие уколы (глубина укола составляет 1 мм). При оценке результатов теста специалист учитывает картину развития отека и покраснения кожи. Это позволяет выявить аллергию на соответствующее вещество.

Основной принцип лечения различных аллергических заболеваний заключается, прежде всего, в ограничении контакта человека с аллергеном, проведение под контролем специалиста аллергенспецифической иммунотерапии и дальнейшее лечение лекарственными препаратами.

Врачи советуют человеку, подверженному аллергии, сменить образ жизни – на гипоаллергенный и создать в доме проживания гипоаллергенный быт.

Начать надо с комплексных мер, а именно: устранение старой, мягкой мебели, матрасов, подушек, игрушек, ковров и портьер, использовать очистители воздуха и специальные пылесосы.

В связи с тем, что наши домашние животные (птицы, рыбки, кошки и собаки) являются одним из наиболее распространенным источником развития аллергии, то не следует людям, подверженным аллергическим реакциям, держать их в доме. Аллергены, содержащиеся в слюне, моче, эпидермисе животных, даже после «выселения» животного, еще в течении 3-х лет будут находиться в помещении.

Состав домашней пыли содержит большое количество плесневых и дрожжевых грибов, способных вызвать тяжелейшие аллергические реакции. Обнаружить грибы можно практически везде, даже в 1 грамме домашней пыли (в обычной московской квартире) их число может достигать нескольких миллионов. Чтобы не допустить появление и разрастание грибов в доме, необходимо своевременно ликвидировать «пятна плесени» в помещениях, следить за влажностью воздуха и не допускать ее превышение выше 50%, регулярно проводить проветривание квартиры и другой площади.

К сожалению, полнейшее устранение аллергенов из окружающей нас среды проживания невозможно, проблема является трудновыполнимой. Но не смотря на сложность борьбы с аллергией, современная медицина значительно продвинулась в ее лечении, предлагая сегодня эффективное медикаментозное лечение и специфическую иммунотерапию.

Ведущее место при лечении пациентов с аллергическим ринитом отводится специфической иммунотерапии (СИТ). Данное лечение состоит в многократном введении индивидуального для каждого пациента набора аллергенов с постепенным увеличением дозы, чтобы достигнуть невосприимчивости слизистых к воздействию аллергенов. Уже после 3-х курсов СИТ, как правило, у пациентов наблюдается длительная ремиссия, при которой он на несколько лет забывает о своей болезни.

В современной аллергологии возросла популярность и сублингвальной (подъязычной) иммунотерапии вследствие своей безопасности в сравнении с традиционной подкожной иммунотерапией. Еще одним важным преимуществом сублингвальной иммунотерапии (СИТ) является простая техника ее проведения, в том числе и возможность самостоятельно использовать аллергены в домашних условиях.

Очень важно своевременно и правильно лечить аллергию, чтобы аллергическое воспаление не «спустилось вниз», а к насморку не прибавился кашель, свидетельствующий о начале развития бронхиальной астмы. В большинстве случаев, аллергический ринит всегда предшествует бронхиальной астмы. Недаром медики уже давно считают, что дыхательные пути едины и болезнь одна. В диагностике бронхиальной астмы неоценимую помощь оказывает определение количества оксида азота в выдыхаемом пациентом воздухе. Количество оксида азота, который присутствует при выдыхании и у здоровых людей, значительно возрастает при наличии аллергического воспаления в дыхательных путях.

Пациенты, страдающие аллергией должны знать, что состоянием своего организма можно легко управлять. Но если вовремя не провести определенные профилактические и лечебные мероприятия, то Ваша аллергия может стать тяжелым заболеванием на всю жизнь

Аллергический ринит

Аллергический ринит – это заболевание, обусловленное аллергическими реакциями, протекающими в слизистой носа. Классифицируются риниты как сезонный (при сенсибилизации к пыльце растений), круглогодичный (при аллергии к бытовой пыли, продуктам жизнедеятельности клещей, тараканов, эпидермальным компонентам, пищевым продуктам), инфекционный, острый, хронический, профессиональный, идиопатический и др.

Главные симптомы ринита: выделения из носа, заложенность, чиханье, зуд. При диагностике ринита принимаются во внимание два и более симптома в течение более одного часа в большинство дней.

Распространенность аллергических ринитов в разных странах колеблется от 4 до 32 % от числа обследованных. Сезонный ринит встречается реже, чем круглогодичный, в соотношении 1:4. Аллергический ринит часто предшествует развитию бронхиальной астмы. Степень риска возникновения бронхиальной астмы на фоне круглогодичного ринита более высока и составляет 75 %, на фоне сезонного – 20 %. Особенно эта взаимосвязь прослеживается в подростковом возрасте.

Аллергический ринит является фактором риска развития бронхиальной астмы, что объясняется схожей патогенетической концепцией, а также тем, что при аллергических ринитах регистрируется высокая гиперчувствительность бронхиального дерева к различным неспецифическим раздражителям, выявляемая с помощью ацетилхолинового теста (более выраженная при круглогодичном, чем при сезонном, рините). При аллергическом рините, как и при бронхиальной астме, наблюдается пролиферация слизистых оболочек эозинофилами, лимфоцитами, макрофагами с аналогичными иммунологическими сдвигами (специфический IgE в сыворотке крови, Тх.2 в слизи дыхательных путей и крови), наличием медиаторов и клеток воспаления (выброс гистамина, IL-4, IL-5, IL-6, лейкотриенов С4(2ЕС4), формированием рефлексогенных зон.

Клинические проявления аллергических ринитов: сезонный – в виде поллиноза с преобладанием риноконъюнктивального синдрома, обусловленного сенсибилизацией к пыльце растений; круглогодичный – с преобладанием ринита, трахеита, связанных с бытовыми аллергенами (домашней пылью и ее компонентами – дериватами клещей, тараканов).

Развиваются на нейровегетативной основе и сопровождаются выделением в ткани биологических веществ типа гистамина из различных клеточных структур. Провоцируется заболевание неблагоприятными метеорологическими и другими факторами на основе холинергических реакций. Клинические проявления характеризуются обильными выделениями из носа, затруднением дыхания через нос на фоне гиперемии, набухания (отека) слизистой оболочки полости носа с ярко выраженной и распространенной сосудистой сеточкой. Изменения в гайморовых пазухах возникают симметрично по аналогии с изменениями слизистых оболочек при вазомоторном рините через 4-6 лет.

Идиопатический «холодовый» ринит

Этиопатогенез данного заболевания обусловлен увеличением криоглобулинов, белков, которые при понижении регионарной температуры тела в местах наибольшего воздействия низкой температуры (слизистой оболочки передних отделов носа, губ, кожных покровов щек, носа, кистей) изменяют свои агрегационные свойства и вызывают реакции, напоминающие реагиновый тип. Подобные состояния нередко возникают у пациентов при наличии сопутствующих заболеваний, после введения контрастных веществ с целью углубленного обследования и др.

На фоне воздействия низких температур появляются обильные светлые выделения из полости носа, глаз, чувство жжения и быстрое развитие отека в области лица, кистей с обратным развитием в теплом помещении.

Диагностика осуществляется с учетом анамнеза, клиники и холодовой пробы (апликация на кожу предплечья льдинки (1 см3) до 5 мин).

В настоящее время сформировалась определенная концепция лечения аллергических ринитов: 1) отстранение от контакта с аллергеном; 2) специфическая иммунотерапия; 3) применение антигистаминных препаратов (высокоэффективных при наличии зуда и чиханья); 4) назначение местных деконгестантов для устранения заложенности носового дыхания; 5) использование нестероидных противовоспалительных средств – препаратов интала, самых безопасных лекарственных препаратов; 6) применение местных кортикостероидов, проведение противоаллергической, противовоспалительной терапии, эффективно устраняющих ринорею и остальные симптомы ринита.

1. Отстранение от контакта с аллергеном – обязательный этап в проведении лечения. При сенсибилизации:

• к эпидермальным аллергенам – важно устранить контакт с животными, продуктами и предметами животного происхождения;

• к бытовым аллергенам – проводится тщательная санитарно-гигиеническая уборка жилища;

• к пыльце ржи и злаковым сорнякам – нельзя употреблять хлебобулочные изделия, пиво, хлебный квас, мед, ячменный кофе, пшеничную водку;

• к пыльце семейства пасленовых и крестоцветных – запрещаются халва, маргарин, майонез, подсолнечное масло, картофель, томаты, капуста, перец, вермут, редис, хрен, горчица, а также лекарственные вещества, в состав которых входят компоненты растений из этого семейства;

• к пыльце деревьев – противопоказаны соки, приготовленные из их плодов, и сами плоды;

• к белку куриного яйца – следует отказаться от продуктов, в которые он добавляется;

• к рыбе – устраняется контакт с продуктами моря.

2. Специфическая иммунотерапия наиболее эффективна при реагиновом типе аллергической реакции. В процессе проведения СИ вырабатываются блокирующие антитела (подкласс IgG), которые конкурируют с реагинами IgE. СИ проводится специалистом-аллер-гологом с помощью лечебных аллергенов, вызывающих у пациентов гипосенсибилизацию. На начальном этапе терапии подбирается с помощью титрования аллергена такая его доза, которая не провоцирует аллергических реакций, и затем по мере гипосенсибилизации она постепенно увеличивается. Однако удельный вес пациентов, получающих подобную терапию с учетом показаний и противопоказаний, сравнительно небольшой, в связи с чем используются и другие методы лечения.

3. Антигистаминные препараты второго поколения (назначаются в амбулаторных условиях) не обладают побочным действием, не проникают через гемато-энцефалический барьер, не снижают умственной и физической активности, не адсорбируются с пищевыми продуктами в желудочно-кишечном тракте, имеют высокое сродство к Н-рецепторам, обладают быстрым терапевтическим эффектом.

4. Применяются деконгестанты: в таблетках и каплях.

5. Нестероидные противовоспалительные препараты, стабилизирующие мембраны тучных клеток, применяются в виде дозированного аэрозоля. Препараты могут использоваться в зависимости от ситуации через 6-8 или 12 ч.

6. Глюкокортикостероидные препараты в аэрозолях для местного применения могут использоваться для лечения как сезонных, так и круглогодичных ринитов при отсутствии должного терапевтического эффекта от вышеперечисленных методов и лекарственных препаратов. Предпочтение отдается тем глюкокортикоидам, которые слабо всасываются и после всасывания превращаются в неактивные метаболиты и не оказывают общего действия.

Аллергические реакции при туберкулезе у детей и взрослых

1. Что такое проба Манту?

Это специфический диагностический тест (не путать с прививкой!), применяемый при массовом обследовании населения на туберкулез. Для его проведения используют туберкулин. Туберкулин не содержит живых или убитых микобактерий туберкулеза, а только продукты их жизнедеятельности, элементы микробной клетки и часть среды, на которой росли микобактерии туберкулеза.

Проба Манту позволяет зафиксировать встречу с инфекцией и провести мероприятия, предупреждающие заболевание туберкулёзом, либо выявить заболевание на ранней стадии.

На введение туберкулина возникает ответная аллергическая реакция (положительная туберкулиновая проба):

  • у привитых против туберкулеза (поствакцинальная аллергия);
  • у инфицированных микобактериями туберкулеза (инфекционная аллергия).

Помочь правильно оценить ситуацию может педиатр. В более сложных случаях необходима консультация фтизиатра.

2. Кому проводится проба Манту?

Пробу Манту проводят один раз в год всем детям с 12 месячного возраста до 7 лет включительно, при отсутствии вакцинации БЦЖ (БЦЖ-М) – с 6-месячного возраста 2 раза в год до проведения вакцинации против туберкулеза.

3. Когда можно проводить пробу Манту?

  • Сразу после снятия карантина по детским инфекциям.
  • Через 2-4 недели после перенесенного острого или обострения хронического заболевания.
  • Через 4 недели после проведения профилактических прививок.

Для проведения туберкулиновой пробы с диагностической целью при подозрении на заболевание туберкулезом противопоказаний нет!

4. Можно ли мочить пробу Манту?

Мочить можно, нельзя тереть мочалкой, заклеивать, чесать.

5. Когда оценивается результат?

Результат пробы оценивается через 72 часа врачом или специально обученной медицинской сестрой: прозрачной линейкой фабричного изготовления измеряют поперечный размер инфильтрата (папулы) в миллиметрах.

6. Каким может быть результат?

  • Отрицательный – полное отсутствии инфильтрата или гиперемии, наличие уколочной реакции (0-1 мм).
  • Сомнительный – инфильтрат размером 2-4 мм или только гиперемия любого размера.
  • Положительный – инфильтрат размером 5 мм и более.
  • Гиперергический – инфильтрат 17 мм и более, а также везикуло-некротические реакции независимо от размера инфильтрата с лимфангоитом или без него.

7. Когда необходимо обратиться к фтизиатру?

  • с впервые выявленной положительной реакцией, не связанной с предыдущей иммунизацией против туберкулеза;
  • с длительно сохраняющейся (4 года) реакцией (с инфильтратом 12 мм и более);
  • с увеличением инфильтрата на 6 мм и более;
  • увеличение менее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата размером 12 мм и более;
  • с гиперреакцией на туберкулин – инфильтрат 17 мм и более.

8. Что такое Диаскинтест?

Это аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении. Представляет собой рекомбинантный белок, который содержит 2 антигена, присутствующие в вирулентных штаммах микобактерий туберкулеза и отсутствующие в вакцинном штамме БЦЖ.

Диаскинтест ежегодно проводится детям с 8-ми до 17 лет, взрослым по показаниям.

9. Для чего используется Диаскинтест?

  • диагностика туберкулеза и оценки активности процесса;
  • дифференциальная диагностика туберкулеза;
  • дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии
  • наблюдение за эффективностью лечения в комплексе с другими методами.

10. Когда оценивается результат?

Как и при пробе Манту, результат Диаскинтеста оценивается через 72 часа врачом или специально обученной медицинской сестрой: прозрачной линейкой фабричного изготовления измеряют поперечный размер инфильтрата (папулы) в миллиметрах.

11. Как оценивается результат Диаскинтеста?

  • отрицательный – при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии “уколочной реакции”;
  • сомнительный – при наличии гиперемии без инфильтрата;
  • положительный – при наличии инфильтрата (папулы) любого размера.

12. В каком случае необходимо обратиться к фтизиатру?

Лица с сомнительной и положительной реакцией на препарат подлежат обследованию на туберкулез.

13. Чем диаскинтест отличается от пробы Манту?

В организме ребёнка возможно присутствие трёх видов микобактерии туберкулёза:

  • это вакцинный штамм БЦЖ, который ребёнок получает при прививке.
  • это неактивные патогенные микобактерии (L-формы, они попали в организм и иммунитет с ними справился).
  • это патогенные микобактерии, которые активные, размножаются и готовы вызвать или уже вызвали заболевание туберкулёзом.

При присутствии любого из этих возбудителей проба Манту будет положительной, так как она показывает его наличие в организме. А вот проба с Диаскинтестом будет положительной только у тех, у которых есть активные, размножающиеся патогенные микобактерии туберкулёза.

14. Что такое T-SPOT.TB?

Это альтернативный метод обследования на туберкулезную инфекцию. Он относится к диагностическим тестам in vitro, основанных на высвобождении Т-лимфоцитами гамма-интерферона.

Диагностический тест T-SPOT.TB является непрямым методом исследования инфекции, вызванной M.tuberculоsis (включая заболевание), его использование рекомендуется в качестве дополнения к стандартным диагностическим исследованиям.

15. Как проводится T-SPOT.TB?

T-SPOT.TB проводится в лабораторных условиях, от обследуемого требуется только сдать кровь из вены.

16. В каких случаях проводят T-SPOT.TВ?

Тест T-SPOT.TB используется при проведении скрининга среди пациентов, относящихся к группам риска по развитию туберкулеза (например ВИЧ -инфицированных). Кроме того, T-SPOT.TB может использоваться в качестве дополнительного диагностического метода при обследовании пациентов с подозрением на туберкулез, при отрицательных результатах других диагностических тестов (при аутоиммунных заболеваниях или иммуносупрессивной терапии).

17. Если T-SPOT.TB тест положительный, что это значит?

Положительные результаты тестов in vitro указывают на активность туберкулезной инфекции (как и АТР) и предполагают назначение КТ органов грудной клетки для исключения локального туберкулеза.

Туберкулез: формы, симптомы, диагностика, лечение

Туберкулез – это инфекционное заболевание, вызываемое палочкой Коха (Mycobacterium tuberculosis). Патоген чаще всего поражает легкие, но существуют и другие формы: туберкулез костей, суставов, почек, кожи и других органов.

Процент смертности от туберкулеза по всему миру высок, он входит в десятку заболеваний, приводящих к летальным исходам [1]. Это не только медицинская, но и социальная проблема, поскольку на заболеваемость, помимо состояния здоровья, также влияют социальные и экономические причины, качество питания и образ жизни. Ключевыми факторами риска считаются вредные привычки, ослабленная иммунная система и хронический стресс.

Как передается туберкулез

Возбудитель передается от человека к человеку воздушно-капельным путем при чихании и кашле и просто при разговоре, а также иногда контактно (через поврежденную кожу или внутриутробно). Бактерии туберкулеза долго сохраняются активными во внешней среде в плохо проветриваемом помещении и попадают в организм здорового человека через предметы быта и продукты питания.

Заражение туберкулезом еще не означает начало заболевания: оно развивается только у 5-15% инфицированных. До развития первых симптомов может пройти несколько недель или месяцев, и основным фактором риска считается ослабление иммунных сил организма [1].

Классификация туберкулеза

Симптомы туберкулеза

Признаки заражения различаются в зависимости от органа, пораженного микобактерией. Общие симптомы включают утомляемость, сниженную трудоспособность, плохой аппетит, повышенную температуру тела, потерю веса, появление румянца на щеках.

Для туберкулеза легких у взрослых характерны следующие основные симптомы:

  • затяжной кашель на протяжении нескольких недель (сухой или мокрый);
  • кровохаркание;
  • боль в области груди;
  • затрудненное дыхание;
  • увеличение периферических лимфоузлов (в области головы, шеи и конечностей);
  • ночная потливость;
  • периодическое повышение температуры.

Вторичное (повторное) заражение протекает хронически в виде слабовыраженной аллергии, поскольку пациент уже обладает противотуберкулезным иммунитетом.

Клинические признаки туберкулеза у детей развиваются быстрее и более выражены. Риск заражения у этой группы пациентов выше. Это связано с возрастными особенностями строения органов и нестойкостью иммунитета ребенка к агрессивным инфекциям. Помимо «взрослых» симптомов у детей также отмечаются капризность, плаксивость, необоснованная беспокойность и нарушения сна.

Диагностика туберкулеза

Это заболевание, особенно закрытая форма, сложно диагностируется. Переход из латентной фазы в активную смазанный, а клинические симптомы не позволяют установить точный диагноз или отсутствуют. В связи с этим решающее значение имеет лабораторная диагностика.

Проба Манту (или туберкулиновая проба). Для проведения этого классического анализа на туберкулез пациенту подкожно в области предплечья вводят очищенный туберкулин – смесь белков, характерных для микобактерий. Оценку иммунологической реакции проводят через 48-72 часов на основании диаметра папулы (узелка над поверхностью кожи) или участка покраснения в месте введения туберкулина. У людей, неинфицированных бактерией, папулы не образуются или их размеры незначительны. К основным недостаткам метода относятся непереносимость туберкулина и ложноположительная реакция у людей, вакцинированных от туберкулеза вакциной БЦЖ.

Квантифероновый тест на туберкулез. Этот современный иммунологический метод позволяет выявить латентный туберкулез, а также туберкулезное поражение других органов. Введения туберкулина не требуется, поэтому этот тест подходит уязвимым группам пациентов (беременные и кормящие женщины, пожилые люди, ВИЧ-инфицированные, люди с непереносимостью туберкулина). Для диагностики используется венозная кровь. Наличие в организме активного туберкулеза обуславливает появление в крови особых белков, входящих в состав микобактерий. Т-лимфоциты реагируют на присутствие этих белков и в результате такой сенсибилизации начинают усиленно вырабатывать интерферон-гамма. Квантифероновый тест основан на измерении уровня интерферона-гамма, повышение которого указывает на наличие туберкулезной инфекции в пробе крови.

Метод T-SPOT.TB. Позволяет диагностировать латентную и активную формы легочного и внелегочного туберкулеза. Для исследования используют венозную кровь. В основе метода лежит оценка количества самих сенсибилизированных Т-лимфоцитов. Он также не дает ложноположительных результатов и подходит уязвимым группам пациентов.

Анализ мокроты. Для проведения теста необходимо собрать утреннюю мокроту, которая отделяется при кашле. Во взятом образце определяют наличие самих микобактерий. Анализ подходит только для диагностики туберкулеза легких.

Анализ мочи. Выявляют изменения параметров, характерные для туберкулеза: появление лейкоцитов, эритроцитов, бактерий, белка, гноя, сдвиг реакции мочи в кислую сторону.

Отрицательные лабораторные анализы не гарантируют отсутствие туберкулеза. Пациенты с подозрением на заболевание проходят флюорографию и/или рентгенографию легких. Для выявления внелегочных форм туберкулеза проводят МРТ, КТ и другие инструментальные исследования. Также применяют биопсию (взятие образца тканей) для микроскопических исследований и посевов на питательные среды.

Дифференциальную диагностику проводят с широким рядом заболеваний в тех случаях, когда ни одно исследование не подтвердило наличие микобактерий, присутствуют атипичные симптомы или отсутствует адекватный ответ на противотуберкулезное лечение.

Лечение туберкулеза

Туберкулез излечим на начальных стадиях. Необходима комплексная и непрерывная терапия в зависимости от пораженного органа, состояния иммунной системы и стадии заболевания:

  • Медикаментозная терапия. Противотуберкулезные препараты разделяют на основные (назначаются пациентам с первичным заражением), резервные (назначаются при неэффективности препаратов основной группы или их непереносимости) и комбинированные (многокомпонентные препараты с фиксированной дозой отдельных компонентов).
  • Химиотерапия. Направлена на уничтожение микобактерий или подавление их размножения.
  • Симптоматическое лечение конкретных нарушений и симптомов.
  • Физиотерапия при туберкулезе легких с целью улучшения питания тканей и стимуляции их восстановления (ингаляции, ароматерапия, электролечение, лазеротерапия, дарсонвализация, магнитотерапия) [3].

На запущенных стадиях туберкулеза проводят операцию по удалению пораженного органа или его части (доля легкого, мочеточники, нефрэктомия).

Полное выздоровление не гарантирует отсутствие рецидива заболевания в будущем.

Побочные эффекты противотуберкулезных препаратов

Все противотуберкулезные препараты обладают побочным действием, которое особенно выражено при их комплексном применении.

Побочное действие или реакция это отрицательное влияние лекарственного препарата на органы и системы человека, приводящие к нарушению их деятельности (Н.А.Шмелев, Э.С. Степанян 1977г.).

Побочное действие лекарственных препаратов проявляется в двух формах:токсической и аллергической, иногда выделяют токсико-аллергическую. Разделение это носит условный характер, но достаточно удобно для определения методов профилактики и лечения. Отдельным пунктом выделяют дисбактериоз и его последствия.

Токсический эффект обусловлен избирательным влиянием препаратов на функцию различных органов и систем организма. Наиболее часто поражаемый орган – печень, так как в ней осуществляется инактивация всех противотуберкулезных лекарств.

Помимо общего токсического действия, многие противотуберкулезные препараты обладают специфическими эффектами. Так группа аминогликозидов (стрептомицин, канамицин, амикацин, капреомицин.) вызывает поражение слухового нерва (VIII пара), этамбутол иногда ухудшает функцию зрительного анализатора, пара-аминсалициловая кислота (ПАСК) – выраженное раздражение слизистой желудка и кишечника, изолированные эозинофилии, пиразинамид вызывает гипереурикэмию и нарушение тромбоцитарного ростка кроветворения.

Кроме того, побочные эффекты делятся на устранимые и неустранимые, т.е. последствия которых устранить практически невозможно (потеря зрения, слуха и т.д.).

Вот более подробный список препаратов и вызываемых ими побочных эффектов:

Пусть Вас не пугает этот долгий перечень, вовсе не обязательно, что Вы столкнетесь даже с одним из перечисленных ниже эффектов. Но знать о них надо, чтобы предупредить нежелательные последствия. К примеру, аллергические реакции при приеме изониазида возникают у 3 человек из 1000 (0, 3%).

Изониазид

Метаболизируется в печени до неактивных продуктов. Экскреция почками.

Побочные эффекты: Головная боль, раздражительность, эйфория, бессонница, парестезии, онемение конечностей, полиневрит, психозы, судорожный синдром, эпилептиформные припадки, ощущение сердцебиения, стенокардия, повышение АД, токсический гепатит, аллергические реакции, меноррагия.

Противопоказания: гиперчувствительность, эпилепсия, судорожный синдром, бронхиальная астма, псориаз, печеночная недостаточность, гепатит, цирроз печени, флебит.

Рифампицин

Побочные эффекты: тошнота, рвота, диарея, анарексия, эрозивный гастрит, псевдомембранозный энтероколит, повышение активности печеночных трансаминаз в сыворотке крови, гипербилирубинэмия, аллергические реакции (крапивница, эозинофилия, отек Квинке, бронхоспазм, артралгия, лихорадка), лейкопения, дисменорея, головная боль, нарушение координации движений, гепатит, индукция порфирии, нефронекроз, интерстициальный нефрит, нарушение зрения, атаксия, дезоприентация, мышечная слабость, герпес,

При интермиттирующей или нерегулярной терапии или при возобновлении лечения после перерыва возможны гриппоподобный синдром (лихорадка, головная боль, головокружение, миалгия), кожные реакции, лихорадка, гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура, острая печеночная недостаточность.

Препарат отменяют при развитии тромбоцитопении, гемолитической анемии, бронхоспазма, одышки, шока и почечной недостаточности.

Этамбутол

Побочные эффекты: тошнота, анорексия, рвота, головокружение, депрессия, аллергические реакции (кожная сыпь), уменьшение центральных и переферических полей зрения, нарушение светового восприятия (в основном зеленого и красного цветов), нарушение функции печени.

В начале лечения возможно усиления кашля, увеличение количества мокроты.

Пиразинамид

(действует на внутриклеточно расположенные микобактерии)

Побочные эффекты: тошнота, рвота, диарея, нарушение функции печени (анорексия, болезненность печени, гепатомегалия, желтуха, желтая атрофия), спленомегалия, анемия, артралгия, дизурия, лихорадка, обострение пептической язвы, аллергические реакции, фотосенсибилизация, гиперурикемия, обострение подагры, интерстициальный нефрит, повышение концентрации сывороточного железа.

Протионамид

Побочные эффекты: аллергические реакции, бессонница, возбуждение, тошнота, рвота, диарея, нарушение функции печени, головокружение, тахикардия, слабость, парестезии.

Этионамид

(Угнетает рост и размножение микобактерий туберкулеза при вне- и внутриклеточном расположении. Усиливает фагоцитоз в очаге туберкулезного воспаления).

Побочные эффекты: тошнота, рвота, диарея, гастралгия, метеоризм, желтуха, анорексия, стоматит, аллергические реакции (кожная сыпь), периферический неврит, неврит зрительного нерва, ортостатическая гипотензия, тромбоцитопения, дефицит пиридоксина, психические нарушения.

При одновременном приеме с циклосерином повышает риск возникновения нейротоксических побочных эффектов.

Лучше с пиридоксином

Стрептомицин

Побочные эффекты: нефротоксичность, ототоксичность, глухота, вестибулярные и лабиринтные нарушения, аллергические реакции, диарея, головная боль, головокружение, тахикардия.

Амикацин

Побочные эффекты: повышение активности «печеночных» трансаминаз, гипербилирубинемия, аллергические реакции (кожная сыпь, зуд, лихорадка, отек Квинке), анемия, лейкопения, гранулоцитопения, тромбоцитопения, тошнота, рвота, головная боль, сонливость, нефротоксичность (олигурия, протеинурия, микрогематурия, почечная недостаточность), ототоксичность (снижение слуха, необратимая глухота), нарушение нервно-мышечной передачи (остановка дыхания), психоз.

Канамицин

Побочные эффекты: нефротоксичность, ототоксичность, глухота, аллергические реакции, тошнота, рвота, диарея, парастезии, нарушение функции печени, цилиндрурия, микрогеметурия, альбуминурия.

Офлоксацин(таривид)

Побочные эффекты: Гастралгия, анорексия, рвота, диарея, головная боль, головокружение, неуверенность движений, тремор, судороги, онемение и парестезии конечностей, нарушение цветового видения, диплопия, нарушение, вкуса, обоняния слухи и равновесия, интенсивные сновидения, кошмарные сновидения, психотические реакции, беспокойство, состояния ворзбуждения, страх, депрессия, спутанность сознания, галлюцинации, аллергические реакции (кожная сыпь, зуд), фотосинсебилизация, мультиформная эритема, точечные кровоизлияния, буллезный геморрагический дерматит, папулезная сыпь с коркой, связанные с поражением сосудов; аллергический пневмонит, аллергический нефрит, лихорадка, эозинофилия, отек лица и гортани, удушье, лейкопения, агранулоцитоз, анемия, тромбоцитопения, панцитопения, гемолитическая анемия, повышение активности «печеночных» трансаминаз, гипербилирубинемия, холестатическая желтуха, гиперкреатинемия, повышение содержания мочевины.

Ципрофлоксацин

Побочные эффекты: перечислить все возможные реакции не представляется возможным, в целях экономии места отмечу их сходство с побочными действиями офлоксацина.

Левофлоксацин (Таваник)

Побочные эффекты: тошнота, рвота, диарея, потеря аппетита, гастралгии, повышение активности «печеночных» трансаминаз, гипербилирубинемия, эозинофилия, лейкопения, аллергические реакции (крапивница, бронхоспазм), падение артериального давления, тахикардия, головная боль, головокружение, скованность, сонливость, нарушение сна. Реже встречаются: фотосенсибилизация, парастезии, тремор, беспокойство, страх, судороги, спутанность сознания, нарушение зрения, вкуса, обоняния, психотические галлюцинаторные реакции, расстройство движения, депрессия, разрыв сухожилий, интерстициальный нефрит, острая почечная недостаточность, агранулоцитоз, лихорадка, аллергический пневмонит, аллергический васкулит.

Циклосерин

Побочные эффекты: Головная боль, головокружение, бессонница, сонливость, беспокойство, раздражительность, снижение памяти, парестезии, периферический неврит, тремор, эйфория, депрессия, суицидальная настроенность, психоз, эпилептиформные судороги, тошнота, изжога, лихорадка, усиление кашля. Опасными последствиями грозит прием алкоголя в сочетании с циклосерином.

ПАСК

Побочные эффекты: Снижение аппетита, тошнота, рвота, метеоризм, боль в животе, диарея или запоры, гипокалиемия, гепатоспленомегалия, повышение активности «печеночных» трансаминаз, гипербилирубинемия, протеинурия, гематурия, кристаллурия, почечная недостаточность, аллергические реакции (лихорадка, дерматит, эозинофилия, артралгия, бронхоспазм). Редко – тромбоцитопения, лейкопения (вплоть до агранулоцитоза), лекарственный гепатит, лимфаденопатия, B12-дефицитная мегалобластная анемия, психозы; при длительном применении в высоких дозах – гипотиреоз, зоб.

Как Вы видите многие схожие побочные эффекты имеются у различных препаратов. И в связи с этим, найти причину их возникновения нелегко. Перечисленные здесь эффекты приводятся производителями и, конечно, список далеко не полный. Так если Вы начнете принимать какой- либо препарат и вдруг на следующий день Ваше состояние резко изменяется: повышается температура, появляются заложенность носа, головные боли и миалгии, а в инструкции подобных явлений не указано, вовсе не обязательно что Вы подхватили грипп или простуду, просто это был Ваш индивидуальный ответ на введенное средство. Прекратив прием препарата Вы быстро придете в норму, и очень жаль, что при туберкулезе подобные отмены могут стоить слишком дорого.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: